不同途径前列腺穿刺活检诊断前列腺癌的差异分析

蒋银锋 张正林 潘庭安 王甘霖

前列腺癌是一类常见的泌尿系肿瘤，其发病较高，居男性恶性肿瘤的第6位，多数情况下患者病情进展缓慢，一旦发展为中晚期，病情会迅速恶化，转移至全身淋巴、血液和骨组织，严重降低生存质量[1]。早期诊断是前列腺癌患者治疗及预后的重要前提，常用的检查手段包括血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、肛肠指检及影像学等[2]，然而早期诊断仍存在一定的局限性，有假阳性的可能。另外前列腺癌的病灶较小且多发，上述各种检查仅仅作为前期筛查方式，最终确诊仍需要活检病理支持。随着现代科学技术的不断发展，20世纪80年代以来超声辅助下前列腺穿刺也呈多样化，经会阴和经直肠穿刺均为实时、相对安全及全程监测的穿刺方法，不需要特殊、复杂的仪器设备。有学者认为这两种不同途径的穿刺方式各有其优劣，穿刺术中及术后的恢复也存在一定差异[3-4]。近年来笔者所在医院陆续开展了经直肠和经会阴前列腺穿刺活检，均作为常规项目推广。本次研究回顾性选择2017年4月-2019年11月于笔者所在医院泌尿外科行前列腺穿刺活检患者的术前资料。通过对比两种途径前列腺穿刺的优劣，根据患者的实际情况，有助于指导穿刺方案的选择，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2017年4月-2019年11月于笔者所在医院泌尿外科行前列腺穿刺活检患者的术前资料。患者均因PSA＞10 ng/ml，或直肠指诊可疑结节，或B超、CT和MRI异常影像来诊，检查前征求患者的签字同意，并初次行穿刺活检。排除标准：急性心脑血管疾病、恶性肿瘤，或高血压危象、难治性糖尿病；严重凝血功能异常，或消化道出血、皮肤黏膜出血、颅内出血；特殊人群，如焦虑症、抑郁症、精神障碍性疾病，或下腹部手术史；有药物成瘾史或戒断史。共计158例符合入组标准，年龄 45～71岁，BMI 20.12～28.03 kg/m2，PSA 12.56～104.78 ng/ml，前列腺体积 35.68～81.02 ml，直肠指诊结节阳性105例，按照穿刺的不同途径进行分组，其中110例采用经会阴穿刺活检（经会阴穿刺组），48例采用经直肠穿刺活检（经直肠穿刺组），两组术前资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组术前资料比较

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦Affiniti50型），直肠双平面探头（配1把穿刺架）；bard 18G一次性活检穿刺针（穿刺槽22 mm）、全自动活检穿刺枪，均为同一厂家、批次和型号。

1.2.2 操作步骤 对怀疑有前列腺癌患者，穿刺前完善各项凝血、血尿常规和心电图检查，综合评估患者状态，符合前列腺穿刺的指征。伴有冠心病或高血压、糖尿病者，控制血压＜140/90 mm Hg，餐前血糖＜8 mmol/L和餐后2 h血糖10 mmol/L，连续3 d；术前有尿路感染，积极采用抗生素治疗，待尿培养转阴后进行穿刺；穿刺前向患者讲明注意事项、术中及术后并发症情况，缓解患者紧张及焦虑情绪，情绪剧烈波动者，待病情稳定后再行穿刺。（1）经会阴穿刺组。嘱患者取截石位，将臀部垫高，会阴部及肛周皮肤消毒、铺无菌洞巾，用胶布向上牵拉阴囊，1.0%利多卡因局部浸润麻醉，根据B超下前列腺体积的大小，分为12个区域并穿刺8～12针，有超声异常区域或可疑结节者，加穿刺1～2针，穿刺点加压止血10 min后，包扎。（2）经直肠穿刺组。术前口服阿司匹林、氯吡格雷或低分子肝素，在病情允许的情况下，停用1周后进行穿刺；术前2 h静脉用抗生素。嘱患者左侧卧位，尽量屈膝屈髋，充分暴露肛门，充分消毒肛周、直肠下段，将直肠探头置入，观察前列腺体积大小、血流及异常信号，采用“10针”穿刺法（两侧叶的基底部、中间部和尖部各3针，外周2针，共计10针），有超声异常区域或可疑结节者，加穿刺1～2针，穿刺结束后按压2 min。

取出针槽内的病理组织，用10%福尔马林浸泡后，送检，上述操作均由同一组经验丰富的泌尿系医师执行。

1.3 观察指标

根据病理活检结果，比较两组前列腺癌阳性率，同时记录患者术中观察指标和术后1周内并发症情况，包括术后发热（术后3 d体温＞38.5 ℃）、血尿（肉眼血尿）、血便（肉眼血便）、尿潴留、一过性晕厥等，均由专业人员操作。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病理活检结果比较

经会阴穿刺组阳性率（38.18%）与经直肠穿刺组（41.67%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组病理活检结果比较 例（%）

2.2 两组术中观察指标比较

经会阴穿刺组穿刺时间长于经直肠穿刺组，疼痛评分高于经直肠穿刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组穿刺针数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术中观察指标比较 （±s）

表3 两组患者术中观察指标比较 （±s）

穿刺针数（针）组别 穿刺时间（min）疼痛评分（分）经会阴穿刺组（n=110） 18.24±2.67 3.54±1.27 10.51±1.23经直肠穿刺组（n=48） 16.10±2.35 2.30±1.15 10.35±1.50 t值 4.799 5.804 0.637 P值 0.000 0.000 0.525

2.3 两组术后并发症发生情况比较

经直肠穿刺组发热、血便发生率（12.50%、22.92%）均高于经会阴穿刺组（1.82%、1.82%），差异均有统计学意义（P＜0.05），经会阴穿刺组与经直肠穿刺组血尿、尿潴留、一过性晕厥发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

前列腺是男性特有的附属生殖腺，发挥着重要的生理功能，近几十年来人们的生存状态正在不断改善，却仍然面临着高龄及不良性行为、病原菌感染等更多的高危因素，导致前列腺癌的发病率越来越多[5]。据报道我国50岁以上男性50%以上受到前列腺疾病的困扰，70%前列腺癌患者年龄高于65岁，带来了巨大的社会和经济负担[6]。由于前列腺癌早期症状并不明显，具有隐匿性和易混淆性的特点，而且部分城镇居民的筛查和医疗意识不足，没有作定期体检，随着病情恶性进展，当出现明显的下腹部不适、排尿异常及骨、淋巴结转移症状时来诊，因诊治时间不当或延误时机，预后往往欠佳。有研究表明前列腺癌患者的预后与方法选择、诊断时机、基础状态密切相关[7]，2017年相关指南中前列腺癌的早期筛查方案较多[8]，通过及时合理的治疗，患者5年内生存率高达99%，一旦发展至晚期，治疗方案的选择十分局限。美国肿瘤协会建议50岁以上男性需要定期复查泌尿系彩超及PSA，有助于前列腺癌的早期诊治，对于怀疑为前列腺癌者，前列腺穿刺活检是明确诊断的“金标准”[9]，最初采用盲穿和直肠指诊引导穿刺，对患者损伤较大。目前常用的B超下前列腺穿刺方式有两种，包括经会阴和经直肠途径，二者的实际应用存在差异，尚未有统一结论。

关于二者前列腺穿刺效果的探讨，包括穿刺准确率、术中及术后安全性等3个方面。经会阴穿刺在我国开展较早，也最为常用，往往需要两人配合来完成。近十几年来随着仪器设备的改进和医务人员水平、穿刺技能的提高，经直肠标准6点活检的出现，一定程度取代了经会阴途径。传统意义上认为经直肠穿刺在准确度方面更具优势，对仪器设备的要求也更高，有学者亦认为当肿瘤病灶位于前列腺前尖部，经直肠穿刺容易导致漏诊现象，假阴性偏高[10]。本次研究发现经会阴穿刺组阳性率38.18%低于经直肠穿刺组41.67%，但统计学上并无差异，说明二者在阳性率诊断上大体相同，推测与经会阴穿刺可有效覆盖前列腺前尖部，避免了一些假阴性有关[11]。

另外不论是何种途径穿刺方式，不可避免出现术后并发症，前列腺穿刺术后常见的并发症有发热、感染、血尿、血便等。近年来临床实践逐渐增多，经直肠穿刺技术逐渐呈现一些不足之处，术后血便、发热及感染率高，有报道直肠出血占全部并发症的1.3%～45%，严重者需要手术治疗[12]。经直肠穿刺往往需要肠道准备，高龄患者自身生理代谢和免疫功能较低，如果直肠内污染较重或消毒不彻底，导致穿刺术后的感染风险上升，严重时可出现脓毒症、败血症等严重的并发症。因此多数学者主张预防性静用抗生素。另外对于痔疮、直肠狭窄等肛周或直肠疾病患者，经直肠前列腺穿刺往往难以实施，由于经直肠穿刺过程容易损伤尿道和肠道，患者术后血尿和血便的概率也大大增加[13]，部分高龄患者一般合并基础疾病，如高血压、冠心病等，需要长期服用抗凝药物治疗，穿刺前抗血小板药物或抗凝药，又进一步加重了出血风险。与经直肠穿刺比，经会阴穿刺可有效避免此类并发症的出现[14-15]，一方面穿刺途径不经过肠道，不需要肠道准备，术后不发生直肠出血，经会阴部穿刺方向与尿道平行，减少尿血的风险，另一方面，穿刺进针路径为会阴部皮肤，消毒更为便捷、彻底，因此不建议穿刺前常规口服抗生素，经会阴穿刺未面临直肠出血的问题，穿刺前不需停用抗凝药物和抗血小板药。2016年前列腺穿刺指南中也明确表明，经会阴前列腺穿刺术前不需预防应用抗生素，也不易导致感染、发热等并发症[16]。本次发现经直肠穿刺组发热、血便发生率（12.50%、22.92%）均高于经会阴穿刺组（1.82%、1.82%），也证实了上述理论。

尽管有上述优势，但经会阴途径穿刺也存在一定的缺点，由于采用截石位和针道较长，常常因为发生偏离而需反复调整，因此费时相对较长、疼痛明显，部分患者难以耐受[17]。本次研究发现经会阴穿刺组穿刺时间长于经直肠穿刺组，疼痛评分高于经直肠穿刺组。近年来双平面超声的不断发展，医生能更精确穿刺和操作，将穿刺针数和手术时间明显减少，患者因穿刺而导致的痛苦也降低。

综上所述，经会阴穿刺相对于经直肠穿刺活检的优势明显，对患者损伤小，患者并发症少，恢复速度快，随着MRI技术的发展，经会阴前列腺穿刺有更广阔的应用；而经直肠穿刺的时间短、疼痛较轻，这两种穿刺方法各有利弊，可参考选择。