头位阴道分娩会阴切开影响因素Logistic回归分析＊

陈红珍

随着循证医学的进展，会阴切开术作为各种母儿并发症的高危因素得到证实[1]。常规会阴切开受到限制，WHO建议将会阴切开率控制在10%左右[2]。本文拟通过回顾性调查分析，探讨头位阴道分娩会阴切开的影响因素，以期建立分娩时母儿综合评估指标，为助产士客观评估母儿情况，正确选用助产方式，合理运用会阴切开术提高科学依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法选取2019年1-6月在本院行头位阴道分娩的产妇400例。纳入标准：单胎头位阴道分娩；排除标准：死胎死产、严重精神生理疾病，不能有效配合分娩。其中会阴切开分娩200例，自然分娩200例。

1.2 方法

采用回顾性观察研究，在文献[3-5]的基础上，结合助产士实践经验，归纳出包括产次、年龄、孕周、产前体质指数、新生儿体重、羊水性状、分娩镇痛、第二产程时间、胎心变异、妊娠期高血压疾病、脐带绕颈、会阴条件、胎头吸引、肩难产共14项会阴切开的可能影响因素，通过查阅产房分娩登记本及产妇病程记录获取数据，采用双人录入。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件，对各影响因素先行单因素分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。将单因素分析得出的有统计学意义的变量采用Logistic回归模型进行多因素分析，以选入界值α≤0.05、剔除界值α≥0.10为标准，P＜0.05为差异有统计学意义，筛选对会阴切开有意义的影响因素。

2 结果

2.1 会阴切开影响因素的单因素分析

产次、羊水性状、分娩镇痛、第二产程时间、胎心变异、妊娠期高血压疾病、会阴条件、胎头吸引、肩难产共9项影响因素差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 会阴切开影响因素的单因素分析 例（%）

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

2.2 会阴切开影响因素的多因素Logistic回归分析

2.2.1 变量赋值 以会阴切开为因变量，将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量赋值，进行多因素非条件Logistic多元回归分析，见表2。

表2 Logistic回归分析变量赋值表

2.2.2 回归分析结果 对相关因素赋值后进行多因素分析，结果显示经产是会阴切开的保护因素，羊水性状、第二产程时间、肩难产是会阴切开的危险因素，见表3。

表3 会阴切开影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究单因素分析结果提示产妇年龄、孕周、孕期体重指数、新生儿体重、脐带绕颈非会阴切开影响因素，与目前研究及产科临床认知存在分歧主要表现为新生儿体重。Steiner[6]研究认为巨大胎儿是实施会阴切开的危急情况，梁礼莉等[7]一项回归性研究中将胎儿体重＞3 500 g作为会阴侧切指征。本研究中，新生儿体重不是会阴切开的影响因素，随着新产程的广泛应用，助产士有机会等待产妇软产道自然充分地扩张，会阴体最大化地伸展[8]。如无明显头盆不称，新生儿体重达4 kg并不是会阴切开的适应证，且胎头具有一定可塑性，在分娩过程中，颅骨可通过轻度移位重叠以缩小头颅体积，以利胎头娩出，本研究中新生儿体重达4 kg行自然分娩者，亦未出现母婴不良结局，因而，评估胎儿与产道的相容度比单纯评估胎儿体重，具有更大地指导会阴切开的意义。本研究胎头吸引在多因素分析中未能进入回归方程，考虑样本量不足，自然分娩组没有胎头吸引病例有关，需增加样本量以观察阴道助产术对会阴切开的影响。

经产是（OR=0.212）会阴切开的保护因素，在本研究中再次得到证实，初产妇因会阴体组织紧密，软产道阻力大，是会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤的危险因素，也是临床上降低会阴切开的难点所在[9]。助产士在产程中，需给予初产妇更多耐心，等待会阴体充分伸展，避免产妇用力过猛，在充分评估会阴条件的基础上，权衡利弊，审慎实施会阴切开术。

羊水Ⅲ度污染（OR=15.923）在会阴切开危险因素中的权重很高，单纯羊水Ⅲ度污染虽不是胎儿宫内窘迫的诊断依据，但仍然与胎儿宫内缺氧有关[10]。羊水粪染对分娩方式改变及新生儿结局的影响，也得到证实[11-12]。当羊水污染合并胎心监护Ⅲ类图形，需立即实施宫内复苏，给予吸氧、改变体位、静脉补液、停用缩宫素等措施，如宫内复苏效果不明显，应考虑终止妊娠，在产道无梗阻的情况下，可行会阴切开以尽快终止分娩，否则需行紧急剖宫产术，以避免发生不可逆的新生儿损伤。助产中，医务人员对羊水污染需具体分析，并结合胎心监护指标，采用合适的助娩方式，确保母儿安全。

第二产程超过1 h（OR=4.514），在多因素Logistic回归分析中被证实是会阴切开的危险因素。产力、产道、胎儿、孕妇精神心理任何因素都会对分娩进展造成影响，覃秀、王文祥等[13-14]研究指出年龄、孕周、产次、入院时BMI、骨盆狭窄、胎方位异常、新生儿体重均与产程延长密切相关。新产程标准中，第二产程时间得到延长[15]。笔者认为，随着产程观察时间延长，母婴产时并发症风险加大，增加了产程观察及处理的复杂性，在出现产程延长时，积极查找原因，避免因骨产道异常导致的梗阻性难产，因胎位异常出现持续性枕横位或枕后位，拟实施徒手旋转、器械助产时，应及时行会阴切开，避免发生严重软产道裂伤及新生儿产伤[16]。此外，陪伴分娩、自由体位、按摩、水浴、口服补液等非药物措施有利于产程进展，能有效缓解产妇因紧张、疲劳导致的产程延长，助产中需加强对产妇的人文关怀和生活照护，教会产妇正确呼吸和有效使用腹压，提高产妇配合度，积极开展无创助产技术，降低会阴切开率[17]。

肩难产在会阴切开的危险因素中权重较高（OR=4.907）。肩难产若处理不当，易造成软产道损伤、子宫破裂、新生儿骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病乃至死亡等严重后果，是产科纠纷高发点。目前，国内产科普遍采用的是英国皇家妇产科学会（RCOG）制定的处理流程，第四步即：建议实施会阴切开以增加阴道内操作空间[18]。发生肩难产时，一般需实施器械助产，2015年RCOG指南中表明，在阴道器械助产时应行会阴侧切预防严重软产道损失的发生[18]。本研究中有3例肩难产，未行会阴切开术，母婴结局良好，提示可能与助产技巧、产妇软产道条件相关，临床上需不断加强对肩难产处置的应急演练，提高应对肩难产的技能。

综上所述，会阴切开的影响因素诸多，目前开展的研究结论不一。文献[19]会阴切开适应证的描述中，对“会阴过紧”“胎儿过大”缺乏量化指标；“估计分娩时会阴撕裂难以避免”“母儿有病理情况急需结束分娩”在实际操作中，受助产者主观判断影响大，不同的接产者，会阴切开率相差大，因此，未来需开展更多的前瞻性研究，探索更客观、全面、量化的会阴切开指征，为临床提供可操作性标准。