腹膜后异位妊娠1例病例报告

侯户杨，徐青，余宁珠，叶春萍，石晓燕*

异位妊娠是一种常见的妇科急症，由于内出血严重，可能危及孕妇生命，是妊娠所致死亡的主要原因之一。腹腔妊娠常因缺乏典型临床症状，易被忽视和误诊[1]。其中腹膜外异位妊娠作为一种腹腔妊娠类型，十分罕见[2]。我院近期收治1例妊娠组织种植于腹膜和直肠间隙之间的患者，现将病例报道及文献复习如下。

1 病例资料

患者，女，35岁，G1P1，宫内置器。2019-06-08因“诊刮术后2 d，血hCG下降不明显”入院。停经40天自测尿妊娠试验(+)，停经后无腹痛，无阴道流血。06-06 我院查β-hCG 7 246.00 mlU/mL，于我院门诊行取器+诊断性刮宫术。06-08 我院复查 β-hCG 6 546.00 mlU/mL，B超提示：右侧附件区包块约5.0 cm×3.5 cm，内为无回声区中见分隔。子宫右侧见包块1.6 cm×1.4 cm，内为不均中低回声，紧贴子宫。体格检查无特殊阳性体征。妇科检查：子宫正常大小，质地中等，宫颈无举痛、摇摆痛，右侧附件区可及增厚，无压痛，左侧正常。病程中无肉样组织物排出，无畏寒发热，无明显早孕反应，无胸闷心悸及晕厥史，无腹泻便秘等不适。诊断为“异位妊娠”于06-10行腹腔镜探查术。术中见子宫形态饱满，质软，后壁浆膜下见一直径约0.5 cm大小瘤样突起，右侧输卵管增粗，表面充血、伞端见少许出血，右侧卵巢增大，内见一约5 cm×4 cm大小囊肿，左侧附件外观无明显异常，盆腔见暗红色积血约100 mL。行腹腔镜下右侧输卵管切除术+子宫肌瘤切除术+右侧卵巢囊肿剥除术。术后复查血β-hCG无显著下降(术后第1天为5 593 mIU/mL，术后第3天为5 657 mIU/mL)，门诊诊刮病理未发现绒毛组织。复查盆腔B超仍提示混合包块存在。为明确诊断，予以完善胸部CT及盆腔磁共振检查，胸部CT提示双肺少许陈旧灶，盆腔磁共振提示：子宫直肠窝偏右侧直肠筋膜区见一枚类圆形异常信号影，大小约1.9 cm×1.7 cm×2.4 cm(见下页图1)。与放射科医生反复讨论，暂排除妊娠滋养细胞疾病可能，考虑特殊部位异位妊娠可能性较大。经讨论仍选择手术治疗，术中于左侧道格拉斯窝见一1 cm大小腹膜缺损，右侧骶韧带内侧稍膨隆，超声刀打开右侧腹膜，游离右侧输尿管，打开右侧直肠侧间隙，在骶韧带内侧、直肠右侧壁发现一2.5 cm×2.0 cm紫蓝色肿块，其表面见极薄包膜，内见绒毛样组织及凝血块，行腹膜后侧间隙妊娠物取出术。术后病理检查示：退变绒毛组织，术后诊断：腹膜后异位妊娠。患者的血液β-hCG水平于术后的第2天降至1 393 mIU/mL，第3天降至276.53 mIU/mL。患者病情平稳后出院。

2 讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育的异常妊娠过程，是妇产科常见的急腹症，发病率2%～3%，是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。其中以输卵管妊娠最为常见，其次是卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠。腹膜后异位妊娠十分罕见，大部分发生于腹部主动脉和下腔静脉之间，余者包括腹主动脉、闭孔窝、盆腔腹膜后、髂总动脉分叉处[3]。本例中，位置非常接近直肠，这在既往病例中未有报道。

就目前报道病例，其可能的发生机制有：一是受精卵通过输卵管妊娠破裂或自发流产落入腹腔后，种植并生长于腹膜后[4]。此外，接受辅助生殖技术的妇女异位妊娠的发生率较高，可能与输卵管末端与腹膜后间隙形成瘘管，使管腔与腹膜后相通相关[5]。二是血管和淋巴管转移作为植入途径的假说。既往的病例显示，植入位置与女性盆腔淋巴结的分布高度契合。推测在受精卵向子宫腔植入过程中，受精卵细胞脱落，植入毛细血管或淋巴管，通过血液或淋巴液转移到腹膜后，类似于妇科恶性肿瘤的转移过程，如子宫内膜癌、宫颈癌等[6]。

胚胎的植入位置不同，临床表现也各不相同，除停经外可无任何其他临床表现。取决于病灶是否破裂，可有腹痛、失血等休克相关临床表现。本例患者提示，还应与泌尿系统肿瘤、急性肠胃炎、以及卵巢良恶性肿瘤等进行鉴别，这导致了我们第一次手术时对于病变部位的误判。磁共振具有很好的诊断价值。对于血hCG明显升高而宫内或盆腔未发现明显孕囊的患者，应考虑到腹膜后妊娠的可能性，在磁共振的帮助下我们最终发现了真正的病变部位，且其对于进一步评估妊娠病灶与临近组织的关系，指导进一步治疗发挥了重要作用。

保守治疗适用于病情稳定、临床判断没有活动性出血的患者，所用的药物包括抑制滋养细胞的药物，如甲氨蝶呤与米非司酮、止血药，但国外学者的经验是：利用注射氨甲喋呤的保守治疗最后仍不能省去外科手段的介入[7]。手术治疗仍然是目前的主要治疗方法，但也有研究表示，腹腔妊娠很容易沿着大血管生长，因此对于腹腔镜手术治疗提出了很大挑战[8]。就本例而言，其病变部位接近直肠，大大增加了手术的风险，极易损伤直肠及其邻近结构，特别是血管和神经组织。由于患者的血hCG水平高，考虑到保守治疗效果的不确定性，以及反复与影像医生沟通，确认病变部位与骨盆血管仍有一定距离，未穿透直肠黏膜，最终与患者及家属充分沟通后仍选择手术治疗。此外，影像学诊断更多考虑病变为妊娠组织，而非滋养细胞疾病。手术的最终成功完成也与我科在妇科恶性肿瘤方面丰富的手术经验，及先进的手术器械帮助有关。充分和仔细的术前准备是治疗的基础，希望能为今后的类似病例提供参考。

腹膜后异位妊娠非常罕见，临床表现各不相同，从无症状患者到血流动力不稳定患者，这对诊断和治疗构成巨大挑战。因此，每个病例都应个体化处理。本病例报告提醒我们，仔细娴熟的手术及合适的辅助检查手段对于明确病灶部位，早期诊断，降低误诊率，减少患者疾患痛苦及经济负担具有十分重要的意义。

A:患者盆腔磁共振成像T1加权图像(箭头所示为病灶部位)B:患者盆腔磁共振成像T2加权图像(箭头所示为病灶部位)图1 患者磁共振成像图像