PetCO2监测结合轻度按压胸部辅助硬质光棒用于快诱导经口插管可行性的临床观察

杜娟，朱学芳，张朝进，孙林森，盛思玉，毛晶晶，姚盛来

（淮安市淮阴医院麻醉科，江苏 淮安 22300）

应用光棒（light wand）引导气管插管技术操作简单、简便实用、并发症少、成功率高，效果较为理想，已广泛用于临床麻醉[1-2]，可作为麻醉科、急诊科常规插管技术[3]，刘义鑫等[4]研究认为，光棒引导气管插管可代替传统的麻醉咽喉镜。在困难气道或在血液和分泌物增多的情况下更具有优势[5]。普通硬质光棒结构简单、价格低廉，易于操作，但明显非可视或直视声门，主要依据光斑在颈部的位置判断是否通过声门进入气管，具有盲探性质。本研究将PetCO2检测结合胸部数次轻度按压辅助硬质光棒用于快诱导经口气管插管，增加了判断导管进入气管的客观指标，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月至2020年10月于本院择期手术并接受气管内插管全身麻醉的60例患者作为研究对象，按是否应用PetCO2检测，分为A、B两组，每组30例。A组男12例，女18例；年龄35～60岁，平均（48.83±9.58）岁；体重指数 21～26 kg/m2，平均（24.13±2.08）kg/m2。B 组男 11例，女19例；年龄32～65岁，平均（48.10±10.05）岁；体重指数22～27 kg/m2，平均（23.93±2.18）kg/m2。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：均为腹腔镜胆囊手术者；ASA为Ⅰ～Ⅱ者。排除标准：颈部肿块或瘢痕者；术前肺功能欠佳者；慢阻肺者。

1.2 方法 术前禁食、禁饮，尤其禁饮碳酸饮料，术前肌注1 mg 盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药，国药准字H20020606，规格：1 mg)，入室后开放上肢静脉，输入乳酸钠林格氏液(浙江天瑞药业，国药准字H20033783，规格：500 mL)，Bene View T5监测仪无创监测BP、ECG、HR、SpO2。设置PetCO2检测采样抽气率为100 mL/min。麻醉诱导,随机选择麻醉者实施插管操作。患者去枕平卧，依次静脉缓慢注射1.5～2.0 mg咪唑安定（江苏恩华药业，国药准字H10980025，规格：10 mg）,0.3～0.4 µg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：50 µg），1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药，国药准字H20010368，规格：100 mg）,0.15 mg/kg顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药，国药准字H20060869，规格：10 mg）,肌松起效后经口放入已准备好套有气管导管的光棒，必要时调暗室内光线。操作过程中有分泌物进入PetCO2检测采样管内，用前检查光棒、灯泡是否松动，灯光是否明亮，光棒上的导管固定器是否良好。A 组应用普通硬质光棒，B 组光棒同A组，需添加PetCO2检测的采样管，选择一根注射泵输液用的延长管，保留原连接针头一端的接头，并将此接头PetCO2检测的采样抽气接头相连接。剪掉另一端接头，并随光棒将延长管一同插入气管导管（7.0～7.5 mm），至气管导管侧方开口处。两组光棒均涂擦润滑剂,并套以气管导管待用。A组操作者左手分开患者口唇及牙齿，提起下颌，右手在管身与固定器连接部持握光棒，从患者口腔中央插入，经舌正中位进入口腔，紧贴舌根下行，使光斑在中线位置，并沿中央线向前推进，观察颈部光斑，调整光棒前端位置，光斑最亮处位于喉结正中时表示光棒已对准声门，再将光棒少许进入声门，光斑在喉结下2 cm 左右，右手保持不动，左手将导管送入气管，接麻醉机。B 组操作同A 组，但在送入气管导管前，左手轻轻按压患者胸部数次，3～5 s 后，观察PetCO2检测波形。参考PetCO2数值，若出现相应波形且数值明显升高，表示进入气管。否则表示进入食管，须退出少许并调整方位重新插入，直至出现相应波形及较高数值。再将导管送入气管，接麻醉机。两组在接麻醉机后均立即手控呼吸囊，观察PetCO2波形，以确诊是否进入气管内。若证实未进入气管，则退出重新操作一次。若再次失败，则改用其他方法，视频喉镜或麻醉咽喉镜明视插管。麻醉维持：静脉持续泵注0.1 µg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格：1 mg），吸入七氟醚（上海恒瑞医药，国药准字H20070172，规格：120 mL），调节蒸发罐浓度2%～3%，间断静注顺阿曲库铵保持肌松。需要时追加静注舒芬太尼5～10 μg。

1.3 观察指标 比较两组插管操作前BP、HR、SPO2指标水平；比较两组一次插管成功率，即首次插管后手控呼吸并经PetCO2检测证实确诊进入气管的例数百分比。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组插管前MAP、HR、SPO2指标及一次插管成功率比较两组插管操作前MAP、HR、SPO2比较差异均无统计学意义；B组一次插管成功率为100.00%，高于A组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组插管前MAP、HR、SPO2指标及一次插管成功率比较

3 讨论

光棒已普遍用于气管插管，操作时对头、颈位置及张口度的要求相对较低[6]。对于牙齿松动患者易于操作，对颈部活动受限及困难气道患者也具有一定实用价值[7-8]。有研究[9]显示，光棒可安全有效地用于侧卧位患者的气管插管。临床麻醉实践中已将光棒用于快速诱导全麻下气管插管[10]。

应用普通硬质光棒插管，主要通过前端的光斑透过皮肤在体表的位置，判断光棒是否进入气管，进入气管时光斑明亮、边界清晰。若进入食管则光斑亮度相对偏暗而光点模糊[11]。常通过观察颈部的光斑最亮处位于喉结下2 cm左右时送入气管导管，如遇有阻力不应强行插入，以防推送气管导管时由于光棒移位而滑入食管，插管后仍需采用适当方法确定导管位置，包括PetCO2检测，确定是否进入气管。

由于光斑光亮度无量化指标，且易受室内光线干扰，在用于肥胖、颈前肥厚或瘢痕患者时，不易透过光线，增加判断难度，仅凭位置判断，缺乏客观指标，操作过程难免带有盲探性。

PetCO2监测已广泛应用于临床，临床麻醉在插管的操作中已将PetCO2监测作为金标准用以评定是否成功进入气管的可靠指标。有学者[12-13]在困难气道用光棒插管时，保留患者呼吸，并观察PetCO2监测波形，以提高成功率。由于全麻快速诱导行气管插管过程中通常应用肌松剂，患者自主呼吸消失，在无通气情况下进行插管操作，虽无通气，但肺和整个气道内均充满呼出气，为PetCO2检测提供基础条件，但由于无呼吸周期变化，PetCO2监测波形消失，呈平台直线状态。在平台期呈直线延续，常呈现逐渐向下的斜线，但仍有数值显示，由于PetCO2监测的波形对胸腔压力的变化较为敏感，稍有改变即可引起相应变化，如由于心跳搏动而出现的PetCO2监测平台水平较快的锯齿样的震荡波形。

在快速诱导无呼吸状态下，为便于观察，在操作时轻轻按压胸部2～3 次，随后PetCO2检测即出现相应的波形曲线，不再呈平台直线状态。将PetCO2检测的抽气率设定为100 mL/min，在按压后3 s 左右荧屏即可显现相应波形，短暂的暂停对整个操作时间影响有限。操作中也可参考Pet-CO2检测数值，进入口腔向前推进，若数值明显升高，表示接近声门，若数值明显减低，则进入食管。本研究结果显示，插管操作前，两组MAP、HR、SPO2指标比较差异无统计学意义，基本避免了因肺除循环对PetCO2检测的干扰，且B 组一次插管成功率明显高于A 组（P＜0.05）。提示PetCO2检测在辅助硬质光棒插管可提供较可靠的客观指标。为避免碳酸饮料中的CO2对PetCO2检测的干扰，强调患者术前禁饮碳酸饮料。

综上所述，PetCO2结合胸部轻按辅助光棒有效引导全身麻醉患者快速诱导经口气管插管。操作中依据波形并参考具体数值，提供导管进入气管的客观指标，无需插管后即可证实进入气管，值得临床推广应用。