不同区域镇痛技术应用于胸腔镜手术的疗效比较

金虎日，秦云植，车成日

（1.延边医院胸外科，吉林 延吉 133000；2.延边医院麻醉科，吉林 延吉 133000）

术后疼痛及应激反应是引起术后并发症的主要因素，开胸术后患者疼痛剧烈，严重影响呼吸功能，通气效率下降，引发高碳酸血症、肺部感染、肺不张，甚至呼吸窘迫等肺部并发症，因此，开胸术后的有效镇痛尤为重要，能有效地控制术后疼痛，对降低术后并发症发生率及改善患者预后有重要意义[1-2]。本研究选取2015年7月至2017年6月在本院胸外科治疗的60 例胸腔镜手术患者作为研究对象，观察自控镇痛（静脉镇痛）、肋间神经阻滞镇痛和胸椎旁神经阻滞镇痛对患者的术后镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月至2017年6月于本院胸外科治疗的60 例胸腔镜手术患者作为研究对象，按随机数字表法分为3 组：肋间神经阻滞组（INB，A 组，n=20），胸椎旁神经阻滞组（TPVB，B 组，n=20），自控镇痛组（PCA，C 组，n=20）。3组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 3组术后镇痛患者临床资料比较（）

表1 3组术后镇痛患者临床资料比较（）

组别A组（n=20）B组（n=20）C组（n=20）年龄（岁）60.4±2.9 61.4±7.3 59.4±8.1身高（cm）167.4±6.7 169.1±7.3 168.9±17.1体重（kg）63.1±10.8 66.3±11.1 64.5±10.5性别（男/女）11/9 8/12 8/12手术时间（min）91.2±41.7 84.8±42.8 81.9±48.3 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ级）13/7 11/9 9/11

纳入标准：体质量50～70 kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；心肺功能基本正常；肝肾功能、凝血功能检查正常；本研究经本院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：近期服用阿片类药物者；拒绝参与本研究者；精神障碍者。

1.2 方法 A组：关胸前可视下操作，脊柱中线旁开4～5 cm做平行线，选择切口及上下各一肋间和放置胸引管的肋间神经，采用0.375%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636）5 mL+2%利多卡因（遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668）5 mL，每点分别注射2 mL。B 组：关胸前可视下操作，选择T4棘突向术侧旁开2～2.5 cm为穿刺点，22 号腰麻穿刺针垂直皮肤进针，针尖触到横突后，向头侧或尾侧调节针尖方向，针尖滑过横突后继续进针1 cm，另一只手可在相应壁层胸膜下帮助引导操作，回抽无血和气后置入硬膜外导管固定、链接镇痛泵注入0.375%罗哌卡因或0.9%氯化钠溶液，用量0.3 mL/kg,输注速率5 mL/h。C组：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）200 μg+氢吗啡酮（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20120100）4 mg+雷莫司琼（浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H20061056）0.6 mg+0.9%氯化钠溶液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H51031157）至200 mL 持续剂量3 mL/h，患者自控镇痛剂量每次2 mL，锁时30 min。

1.3 观察指标 ①术后常规监测3组心率、血压、血氧饱和度；②采用视觉模拟评分（VAS）记录3组术后6、12、24、48 h疼痛程度；③比较3组术后48 h肺功能通气指标：第一秒用力呼气容积（FEV1），血气指标：脉搏血氧饱和度（SpO2）；④比较3组低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、尿储留等不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组视觉模拟评分比较 术后6、12、24、48 h，A、B两组VAS 评分与C 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），A、B 两组比较差异无统计学意义，见表2。

表2 3组视觉模拟评分比较（，分）

表2 3组视觉模拟评分比较（，分）

注：与C组比较，aP＜0.05

组别A组（n=20）B组（n=20）C组（n=20）术后48 h 1.41±0.64a 1.36±0.61a 2.62±0.63术后6 h 1.36±0.46a 1.61±0.37a 2.78±0.71术后12 h 2.36±0.68a 2.04±0.97a 3.36±0.89术后24 h 1.78±0.32a 1.46±0.35a 2.96±0.46

2.2 3 组不良反应发生率比较 A、B 两组镇痛期间未出现低血压、呼吸抑制、恶心呕吐和尿储留等不良反应，差异无统计学意义；C组不良反应总发生率为40.00%，与A、B两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组镇痛期间不良反应发生率比较[n（%）]

2.3 3 组术后 48 h FEV1和 SpO2指标比较 术后48 h，3 组SpO2指标比较差异无统计学意义；A、B 两组 FEV1指标与 C 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），但A、B 两组比较差异无统计学意义，见表4。

表4 3组术后48 h FEV1和SpO2指标比较

3 讨论

良好的麻醉和术后镇痛可减少术后应激反应并降低并发症发生率，促进患者快速康复。区域镇痛技术的不良反应少、镇痛效果好，可减少阿片类药物用量，广泛应用于胸科手术中[3-4]，胸科手术被认为是最疼痛的外科手术之一。慢性神经疼痛（20%～30%）和非神经病理性疼痛均发生在胸外科手术后[5-6]。近20年来，区域镇痛技术已成为开胸术后镇痛的基本方法。区域镇痛包括硬膜外阻滞（副损伤大）、肋间神经阻滞和胸椎旁神经阻滞。

开胸手术后疼痛主要沿肋间神经传导，肋间神经阻滞可抑制组织损伤后炎性介质和致痛物质作用于外周神经末梢，阻断伤害性冲动向脊髓的传导[7]。A 组穿刺部位选择在脊柱中线旁开4～5 cm的平行线上、选择切口及上下各一肋间和放置胸引管的肋间神经。选择后方入路在肋间神经未发出侧支前进行阻滞，达到特定肋间神经支配区域完善的镇痛[8]。

有研究[9]表明，TPVB可产生注射部位同侧邻近平均5个节段的感觉阻滞，操作简便、并发症少，常用于胸部手术麻醉、围术期镇痛和慢性疼痛治疗。本研究A、B两组均采用胸腔镜术中直视下实施操作，操作安全、定位准确。术后6、12、24、48 h，A、B两组VAS评分与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），A、B 两组镇痛期间均未出现低血压、呼吸抑制、恶心呕吐和尿储留等不良反应；术后48 h，3组SpO2指标比较差异无统计学意义，A、B 两组FEV1指标与C 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，区域阻滞—肋间神经阻滞和胸椎旁阻滞具有阻滞范围小、神经损伤少、定位准确、成功率高等优点，可减轻胸腔镜术后疼痛、减少阿片类药物用量，符合快速康复理念，值得临床推广应用。