经皮髌骨针加钛缆治疗髌骨骨折的临床研究

路鹏飞，张健，陈晓林

（重庆市长寿区人民医院骨一科，重庆 401220）

髌骨骨折为下肢常见骨折，约占全身骨折的1%[1]。目前髌骨骨折为关节内骨折关节面台阶＞2 mm的骨折、伸膝功能障碍及星形粉碎性骨折，虽然支持带未受损伤但由于关节面不匹配，需手术治疗[2]，目前治疗髌骨骨折方法较多，本研究选取2017年1月至2019年7月本院收治的53例髌骨骨折患者为研究对象，旨在探讨经皮髌骨针加钛缆治疗髌骨骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年7月本院收治的53例髌骨骨折患者为研究对象，其中男24例，女29例；年龄24～85岁，平均（56.36±7.98）岁；左侧24例，右侧29例；致伤原因：车祸多发伤3例，意外跌伤50例；受伤至手术时间为3～8 d，平均（4.2±1.1）d。根据患者意愿分为切开组（n=30）和经皮组（n=23）。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者知情同意并签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 切开组在髌骨正中切口下应用髌骨针加钛缆内固定治疗。患者仰卧位，在硬膜外麻醉或腰麻下实施手术。大腿绑缚气囊止血带，取膝正中纵行做手术切口，切开皮肤、皮下组织及髌前深筋膜和周围腱膜，显露髌骨骨折端，观察髌骨骨折情况，清除骨折端凝血块，清除嵌入折端的腱膜，冲洗膝关节腔，直视下复位骨折断端，使用巾钳进行骨折复位并临时固定，通过两侧破损腱膜伤口，使用手指检查关节面是否平整，C 型臂X 线机透视，透视确认骨折复位，应用2 枚直径为2.0 cm 髌骨针选择髌骨矢状面中、后1/3 层深度，自髌骨下极两侧向另一极平行置入，再将钛缆穿入髌骨针针孔绕于髌骨针端部后在髌前“8”字交叉固定，髌骨针尾部用克氏剪截留约1.0 cm，再次C型臂X线机透视，以确认骨折对位对线，关节面平整，内固定物位置准确，冲洗伤口，修补两侧腱膜，关闭伤口。

经皮组在应用髌骨周围做有限切口下应用髌骨针加钛缆内固定治疗。患者仰卧位，在硬膜外麻醉或腰麻下实施手术，大腿绑缚气囊止血带，应用克氏针固定较大骨块，在C型臂X 线机透视下复位骨折线，应用点状复位钳临时固定，若仍有较小骨块移位应用克氏针固定骨块撬拨调整，应用克氏针临时固定，待在C型臂X线机透视下髌骨骨折复位良好后，应用2枚直径为2.0 cm髌骨针选择髌骨矢状面中、后1/3层深度，自髌骨下极较大骨块两侧向另一极平行置入，再在髌骨针尾部分别做1 cm切口，显露髌骨针尾端，应用硬膜穿刺针做1.3 mm钛缆引导器，再髌骨针深层沿髌骨骨面环形捆扎髌骨，绕于髌骨针针孔穿入髌骨针针孔收紧固定，尾端用克氏剪截留约1.5 cm，再次C型臂透视，以确认骨折对位对线，关节面平整，内固定物位置准确，缝合伤口。

术后2 d 内给予一代或二代头孢预防感染，对于局部伤口发红、体温高或血象高患者延长抗生素使用时间，至上述情况好转。术后2 d股四头肌等长收缩锻炼，术后2周拆线。2 周后在膝部外固定器保护下适度下地功能锻炼，3 周后开始进行被动、主动膝关节屈曲功能锻炼，6～8周后开始抗阻力功能锻炼。

1.3 疗效评定 术后通过门诊复查、电话、信访、上门等方法随访患者。根据Bostman髌骨骨折功能评定标准[3]进行膝关节功能评定：Bostman评分分别从膝关节运动范围、疼痛、工作、萎缩、辅助物、积液、打软腿及爬楼梯等方面进行评价,30～28分为优秀，20～27分为良好，＜20分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用例数（n）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后Bostman 髌骨骨折功能评分比较 治疗1个月后，经皮组运动范围、疼痛、辅助物、打软腿、爬楼梯及总分均优于切开组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗3个月后，经皮组运动范围、辅助物及总分均优于切开组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗后膝关节Bostman评分比较（，分）

表2 两组治疗后膝关节Bostman评分比较（，分）

时间治疗后1个月积液2.0±0.0 2.0±0.0治疗后3个月组别切开组（n=30）经皮组（n=20）t值P值切开组（n=30）经皮组（n=20）t值P值运动范围1.9±1.5 3.9±1.4-5.026＜0.001 4.2±1.9 5.2±1.4-2.210 0.032疼痛2.1±1.8 3.4±1.6-2.697 0.009 4.9±1.5 5.2±1.4-0.807 0.423工作1.1±1.0 1.5±0.9-1.563 0.124 2.7±1.0 3.1±1.4-1.272 0.209萎缩3.4±0.9 3.7±0.8-1.074 0.288 3.2±1.2 3.7±0.8-1.623 0.111辅助物1.1±1.0 2.3±0.9-4.428＜0.001 1.8±1.4 2.6±1.1-2.243 0.029 2.0±0.0 2.0±0.0打软腿0.8±0.4 1.4±0.7-3.677 0.001 1.8±0.4 1.8±0.5-0.469 0.641爬楼梯0.6±0.5 0.9±0.4-2.488 0.016 1.5±0.6 1.6±0.7-0.612 0.544总分12.9±4.0 19.0±4.8-5.045＜0.001 22.0±3.7 25.2±4.7-2.829 0.007

2.2 两组临床疗效比较 治疗后1 个月，切开组临床疗效优于切开组（P＜0.05）；治疗后3个月，两组临床疗效比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组临床疗效比较

3 讨论

髌骨骨折为关节内骨折，应尽早手术治疗，进行早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复，早期活动需减少周围组织损伤，坚强固定，传统手术内固定方法有克氏针或空心钉[4]、钛缆张力带[5]、髌骨爪[6]、髌骨针[7]及跟骨接骨板[8]等。但各种方法均有一定局限性，目前临床治疗常用切开复位固定的治疗模式，是否可局部有限切开减少髌腱膜损伤的情况下坚强固定仍需进一步探讨。

目前，随着微创技术广泛应用于骨科的临床工作中，无需暴露骨折断端，不破坏骨折端的血运和骨折血肿，骨折内环境得到最大保护,有利于骨折的愈合[9]，微创在治疗髌骨骨折方面，竺湘江等[10]研究表明，采用经皮钛缆环扎加张力带固定术与切开复位、钛缆环扎加张力带固定比较，两组手术时间比较差异无统计学意义，而经皮组术后膝关节功能优于开放组。微创在治疗髌骨骨折的优势仍然明显，能最大限度的减少对软组织、血循环的破坏，保护患者膝关节功能，切开固定创伤较大，需进行外固定，会引发股四头肌萎缩、膝关节僵直等并发症，影响关节功能远期效果[11]。但单纯应用钢丝张力带固定强度不足，易发生钢丝张力带断裂，导致手术失败。本研究结果显示，在有限切开下克氏针撬拨复位应用髌骨针及钛缆固定对于治疗髌骨骨折具有较好的临床疗效，为髌骨骨折治疗提供了较好的治疗方式。

综上所述，经皮髌骨针加钛缆治疗手术创伤小，周围组织损伤小，可在早期进行膝关节的伸屈功能锻炼，促进功能恢复，但不能很好清除碎骨块，有待在后期的研究探索中进一步完善。