显微外科技术结合改良内固定术对手舟骨骨折的治疗效果

李明亮，张昌辉，杨康

（新疆昌吉州人民医院骨一科，新疆 昌吉 831100）

手舟骨骨折是临床常见的四肢骨折之一，对腕关节功能的影响较大，有效处理手舟骨骨折，对改善疼痛症状，恢复手部灵活度具有重要的临床意义[1]。由于腕关节的解剖结构极其复杂、局部血供和关节运动较特殊，在骨折发生后易因血液灌注不足导致缺血性坏死，甚至骨折不愈合，极大增大治疗难度。手法复位结合外固定术是手舟骨骨折的传统疗法，虽临床治疗效果尚可，但需长时间的制动，不仅影响腕关节功能的恢复，还不利于手部活动，且临床预后受外固定位置的影响[2]。内固定术对手舟骨骨折具有确切的治疗价值，手术创伤对患者的影响不容忽视。近年来，显微外科技术结合改良内固定术逐渐用于治疗手舟骨骨折，在准确判断骨折情况、保护局部血供、促进骨折愈合和加快腕关节功能恢复方面均取得显著效果[3]。现阶段有关显微外科技术结合改良内固定术治疗手舟骨骨折的研究报道较少，有效性和安全性是否优于传统疗法，尚未形成统一定论。基于此，本研究分析显微外科技术结合改良内固定术对手舟骨骨折的治疗效果，以期为进一步提高手舟骨骨折的治疗水平提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2015年1月至2018年1月接诊的96 例手舟骨骨折患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各48 例。观察组男29 例，女 19 例；年龄20～78 岁，平均（43.52±12.87）岁；骨折原因：摔伤16例，交通事故伤14例，运动伤7例，坠伤4例，其他7例；受伤距入院时间1～13 d，平均（2.24±0.45）d。对照组男28例，女20例；年龄21～75岁，平均（41.87±15.34）岁；骨折原因：摔伤15 例，交通事故伤13例，运动伤9例，坠伤3例，其他8例；受伤距入院时间1～13 d，平均（2.24±0.45）d。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：①X 线片显示为单侧手舟骨骨折，骨折移位小于1 mm；②受伤距入院时间为14 d 内，患侧腕关节无关节炎或缺血性坏死；③意识清楚，能耐受保守治疗或内固定术治疗；④患者及家属知悉研究内容，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并上肢其他部位骨折、腕关节疾病者；②有腕关节外伤史或手术史者；③开放性或病理性手舟骨骨折者；④有明确的麻醉或手术禁忌证者。

1.2 方法 观察组行显微外科技术结合改良内固定术，具体如下：在全身麻醉成功后，取仰卧体位，在鼻烟窝与腕背桡侧之间做切口，呈“S”形，长度4.0 cm 左右，显露桡动脉桡骨茎突返穿支血管，并设计骨瓣，大小约1.5 cm×0.8 cm，形态为楔形。在采用小骨刀切取骨瓣时注意保护骨膜、血管和相关组织，使用骨刀截取部分桡骨茎突后，显露病灶，即手舟骨骨折端，充分暴露周围的解剖结构，清除骨折端的硬化骨，在复位骨折端后于经手舟骨中央轴线偏掌侧置入1 枚固定导针。在C臂机X线透视下确定骨折端已复位时，使用1枚Herbert螺钉固定，于手舟骨背侧沿骨折线方向作骨槽，将带血管的筋膜蒂骨瓣翻转后置入骨槽中，注意保护骨瓣蒂部，防止其扭曲或张力过大。在C臂机X线透视下将1枚1.2 mm克氏针固定骨瓣，然后缝合切口，结束手术。术后使用腕托支具固定，术后5周左右撤出克氏针，结合腕关节功能训练，定期复查X线片。对照组行手法复位结合外固定术，在局部麻醉下，根据腕关节正侧位X 线片进行手法复位，并使用石膏固定，固定范围为患肢肘横纹下2 cm至掌横纹及拇指指向关节处。术后定期复查，拍摄骨折愈合处的正侧位X 线片，适时拆除石膏，并进行腕关节康复训练。

1.3 观察指标 ①随访12个月，记录并比较两组骨折愈合时间、返回工作时间。②在术前及术后1周、1个月进行视觉模拟评分法（VAS）评分，在纸上划一条10 cm的横线，标有10个刻度，横线的一端为0分，表示无痛；另一端为10分，表示剧痛；在术前及术后1、6 个月进行Mayo 腕关节功能评分，评分项目包括疼痛程度、运动功能、稳定性和日常活动，分值分别为45分，20分，10分，25分。总分100分，＞90分为优，75～89分为良，60～74分为中，＜60分为差。③比较两组患侧与健侧的腕关节活动度，包括掌屈、背屈、桡屈和尺屈的活动度[4-5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合时间、返回工作时间比较 两组均未出现严重并发症、骨折不愈合或延迟愈合情况，均获随访，其中观察组骨折愈合时间、返回工作时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组骨折愈合时间、返回工作时间比较（，周）Table 1 Comparison of fracture healing time and return to work time between the two groups(,weeks)

表1 两组骨折愈合时间、返回工作时间比较（，周）Table 1 Comparison of fracture healing time and return to work time between the two groups(,weeks)

返回工作时间10.44±1.76 4.12±0.98 9.478 0.000组别对照组观察组t值P值例数48 48骨折愈合时间13.62±2.47 9.36±1.56 8.425 0.000

2.2 两组VAS、Mayo 腕关节功能评分比较 术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；术后1 周、1 个月，观察组VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。术前，两组Mayo腕关节功能评分比较差异无统计学意义；术后1、6 个月，观察组Mayo腕关节功能评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS、Mayo腕关节功能评分比较（，分）Table 2 Comparison of VAS and Mayo wrist function scores between the two groups(,scores)

表2 两组VAS、Mayo腕关节功能评分比较（，分）Table 2 Comparison of VAS and Mayo wrist function scores between the two groups(,scores)

VAS评分Mayo腕关节功能评分术后6个月85.42±5.48 92.54±6.69 15.826 0.000组别对照组观察组t值P值例数48 48术前6.42±0.86 6.43±0.79 0.426 0.574术后1周4.83±0.72 3.47±0.56 4.824 0.012术后1个月1.45±0.31 0.89±0.24 4.326 0.019术前35.42±3.62 36.12±3.05 0.362 0.637术后1个月59.62±4.68 67.84±5.07 10.427 0.000

2.3 两组患侧与健侧的腕关节活动度比较 术后6 个月，观察组患侧与健侧背屈、桡屈和尺屈的活动度比较差异无统计学意义，对照组患侧掌屈、背屈、桡屈和尺屈的活动度均明显小于健侧，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患侧与健侧的腕关节活动度比较（，°）Table 3 Comparison of wrist range of motion between the affected side and the healthy side between the two groups(，°)

表3 两组患侧与健侧的腕关节活动度比较（，°）Table 3 Comparison of wrist range of motion between the affected side and the healthy side between the two groups(，°)

注：与本组患侧比较，aP＜0.05；与对照组同侧比较，bP＜0.05

组别对照组（n=48）观察组（n=48）尺屈48.07±2.93 51.47±3.58a 50.46±3.69b 51.87±4.11部位患侧健侧患侧健侧掌屈82.43±1.96 88.72±2.81a 86.02±3.15b 89.42±2.67a背屈62.42±1.56 68.02±2.91a 65.42±2.15b 67.82±2.73桡屈20.47±2.87 24.87±4.22a 23.61±3.47b 24.58±4.09

3 讨论

手舟骨骨折是最常见的腕部骨折之一，因腕舟骨具有特殊、复杂的解剖结构，且对腕部运动灵活性的影响较大，提高患者的治疗水平，对尽快、更好地恢复患肢腕关节功能具有重要的临床意义。手法复位结合外固定术是手舟骨骨折的常规疗法，前提是患者骨折病情相对稳定，骨折端移位较小，对于骨折移位明显或手法复位难度较大的手舟骨骨折，保守治疗效果不佳。尽管手法复位结合外固定术对手舟骨骨折患者的血供影响较小，但外固定时间较长，影响腕关节功能的恢复，延迟骨折愈合[6]。近年来，显微外科技术结合改良内固定术更适用于治疗手舟骨骨折，效果确切[7]。

本研究结果显示，两组均未见严重并发症、骨折不愈合或延迟愈合情况，均获随访，其中观察组骨折愈合时间、返回工作时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与王伟等[8]研究结果一致，提示显微外科技术结合改良内固定术治疗手舟骨骨折具有可行性，在缩短骨折愈合时间、返回工作时间上较传统疗法具有明显优势，这可能与显微外科技术结合改良内固定术对局部血供影响小、不影响韧带、神经等组织，骨折端复位效果好有关。主观疼痛感受是手舟骨骨折的主要症状之一，也是评价手术效果的重要观察指标。针对手法复位结合外固定术对手舟骨骨折患者外固定时间较长的这一不足，本研究采用显微外科技术结合改良内固定术，术后采用腕托支具固定，术后1周、1个月，观察组VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；充分说明该术能更快地解除疼痛症状，分析原因为，内固定术提高了腕关节活动的稳定性，减轻患者的主观疼痛感受[9]。也有研究[10]显示，显微外科技术结合改良内固定术不能明显减轻手舟骨骨折患者术后早期的疼痛程度，与本研究结果不同，这可能与两项研究的样本量、骨折严重程度和手术操作水平不同有关。

本研究结果显示，术后，观察组Mayo腕关节功能评分和腕关节活动度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与既往研究[11]结果基本相符，说明显微外科技术结合改良内固定术治疗手舟骨骨折的效果确切，能提高腕关节恢复效果，分析原因为，显微外科技术切取骨瓣，游离足够长度的血管蒂，改良内固定术首先使用Herbert 螺钉内固定，然后植入骨瓣，并使用克氏针固定，使带血管蒂骨瓣骨折复位端建立稳定的骨桥，进而增强成骨作用、改善骨折端血流灌注，促进骨折愈合，加快腕关节功能恢复。柳权哲等[12]研究指出，带血运的骨瓣联合改良内固定术治疗手舟骨骨折，在促进成骨和重建血运上具有明显作用，是加快手舟骨骨折患者腕关节功能恢复的可靠、有效疗法，与本研究结果一致；同时，本研究的显微外科技术结合改良内固定术较传统术式实现了采用邻近带血管蒂的骨瓣移植这一目标，对患者的创伤较小，有效避免蒂部扭转和张力问题。也有研究[13]显示，在手舟骨骨折的治疗过程中，手法复位结合外固定术的治疗效果受外固定位置影响，而显微外科技术结合改良内固定术的治疗效果也可能受手术入路的影响，因此，本研究结果是否受上述情况影响，有待深入研究。本研究结果初步支持显微外科技术结合改良内固定术的优越性，治疗效果确切，原因在于该术式可准确地观察骨折线，确保复位效果，还能尽可能地避免对术区韧带、神经等组织的损伤，且术后关节稳定性较好。

综上所述，显微外科技术结合改良内固定术治疗手舟骨骨折的效果确切，能有效促进骨折愈合，缓解疼痛，恢复腕关节功能，值得临床推广应用。本研究的创新点在于初步明确了显微外科技术结合改良内固定术治疗手舟骨骨折的优势，为手舟骨骨折的治疗提供新的方向。受限于本研究样本量及随访时间，未排除手舟骨形态、生物力学对研究结果的影响，有待日后扩大研究规模，优化研究设计，深入研究，将有助于进一步提高手舟骨骨折的治疗水平。