基于表面肌电图针刺联合体外冲击波治疗脑卒中偏瘫患者下肢痉挛的干预效果

吴海强，沈 浩，唐 锋，王 庆，宁育超，马桂英

(江油市第二人民医院，四川 江油 621700)

痉挛在脑卒中偏瘫患者中具有较高的发生率,主要临床表现为下肢伸肌和上肢屈肌痉挛，而下肢伸肌痉挛能够阻碍随意控制运动、易化下肢共同运动模式、影响步行及平衡功能，最终影响患者的预后[1]。目前临床上主要通过口服抗痉挛药物、被动牵伸、神经促通技术、局部神经化学阻滞、体外冲击波和鞘内注射巴氯芬等手段治疗下肢痉挛，具有较好的疗效[2]。表面肌电图(sEMG)是一种简便、无创和价廉的体表肌肉功能检查手段，可用于评估患者的肌肉功能。对脑卒中偏瘫患者进行表面肌电图检测，确定具体病变肌肉部位，在病变肌肉部位选取穴位进行针刺，符合针灸局部取穴的治疗原则[3]。本研究主要探讨基于表面肌电图针刺联合体外冲击波治疗脑卒中偏瘫患者下肢痉挛的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2019年8月我院收治的脑卒中后下肢痉挛患者80例，其中男性43例，女性37例，平均年龄(56.03±6.37)岁，平均病程(6.82±2.57)个月，偏瘫侧别：47例左侧，33例右边。采用简单随机化原则分为两组,各40例，对照组男性21例，女性19例，平均年龄(55.94±6.31)岁，平均病程(6.86±2.60)个月，偏瘫侧别：24例左侧，16例右边。治疗组男性22例，女性18例，平均年龄(56.12±6.43)岁，平均病程(6.78±2.54)个月，偏瘫侧别：23例左侧，17例右边。两组患者年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合关于《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑卒中的诊断标准[4]，并经 MRI 或CT 确诊脑出血或脑梗死患者。患者瘫痪肢体肌张力采用改良 Ashworth痉挛进行评定，均伴有下肢肌肉痉挛状态，并且≥2级，临床表现为腱反射亢进，单侧肢体肌张力增高，引不出或引出病理反射。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断均符合《中医病证诊断疗效标准》关于中风的诊断标准[5]。中医辨证分型为气虚血瘀型：肢体软弱、半身不遂、舌歪语蹇、偏身麻木、面色淡白、手足肿胀、心悸自汗和气短乏力，舌苔薄白或白腻，舌质暗淡，脉沉细或细缓。

1.3 纳入标准

患者符合脑卒中后下肢痉挛的诊断标准，患者目前生命体征平稳，查体配合、意识清楚、无严重失语及认知功能障碍等；患者家属均签署知情同意书。

1.4 排除标准

患者伴有严重失语及严重认知功能障碍等；伴有严重心脑血管疾病、精神疾病患者；合并严重肝肾功能障碍、自身免疫系统疾病等疾病患者；针灸严重不适或拒绝接受针灸治疗者；患者痉挛性下肢瘫痪非脑梗死或脑出血所致,而是由颅内肿瘤、外伤等疾病所引起。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者入院后给予体外冲击波治疗，采用体外冲击波治疗仪(瑞士STORZ公司，MP100型)进行治疗，在治疗之前向患者讲述治疗的具体情况及可能出现的相关不适反应，叮嘱患者取舒适体位，将耦合剂在患侧比目鱼肌和腓肠肌肌腹皮肤表面均匀涂抹，探头紧贴患者肌腹进行冲击，并且避开神经走行、血管的解剖学位置，冲击次数1 500～2 000次，冲击频率为8 Hz，冲击波压力强度为2 Bar，每周治疗1次。

1.5.2 治疗组 患者于对照组的基础上给予基于表面肌电图针刺治疗，在患者入院时采用表面肌电(加拿大Though Technology公司，FlexComp Ifiniti表面肌电分析系统SA7550型)选择患侧下肢伸肌群及相对应的拮抗肌群进行肌电图检查，根据表面肌电图检查结果，通过与健康人群肌电值进行比较，进而确定具体的病变肌肉，在病变肌肉上取穴，取穴如下：胫骨前肌：上巨虚、足三里；腓骨短肌：跗阳、光明；腓骨长肌：阳交、阳陵泉；腓肠肌：飞扬、承筋。对针刺部位进行常规消毒，采用毫针(0.30 mm×25 mm)斜刺，针刺深度为20.00～30.00 mm,留针时间均为30 min,得气之后，连接电针治疗仪(型号：G6805-II型，厂家：青岛鑫升实业有限公司)，频率为10～50 Hz，选取疏密波，腓肠肌刺激强度以患者不适为度，小腿前侧和外侧肌群刺激强度以患者耐受度为度。留针时间为30 min，1次/d，每周休息2 d。

两组患者共接受治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效判定标准 两组患者治疗前后采用改良Ashworth痉挛评定量表(MAS)评定患者下肢伸肢痉挛的情况[6]，该量表分为0～4级，总共6个等级，0分为0级，1分为1级，1.5分为1+级，2分为2级，3分为3级，4分为4级，评分越低代表患者下肢肌张力越低。两组患者治疗前后采用改良Barthel指数(MBI)评定患者日常生活能力[7]，生活完全依赖：评分为0～20分；重度功能障碍，且生活依赖很明显：评分为21～40分；中度功能障碍，且生活需帮助：评分为41～59分；生活基本自理：评分≥60分；正常：评分为100分。两组患者治疗前后采用Fugl-Meyer评定量表(FMA)评定患者下肢功能[8]，该量表总分为 34分，评分越低代表患者下肢运动功能越差。

1.6.2 表面肌电图(sEMG)检查 对比两组患者治疗前后痉挛下肢膝屈曲、踩背屈最大等长收缩状态时拮抗剂、主动肌积分肌电值(IEMG)和痉挛下肢膝屈曲的肢体协同收缩率(CO)变化。CO=拮抗肌IMEG/(拮抗肌IMEG+主动肌IMEG)。

1.7 统计学方法

所有数据均采用SPSS 25.0软件处理。MAS 评分、MBI评分、FMA评分及股直肌 IEMG、股二头肌IEMG和膝屈曲CO等计量数据采用配对资料t检验，临床疗效等计数资料进行卡方检验，P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MAS 评分对比

两组患者治疗前MAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者MAS评分明显降低(P<0.05),且治疗组MAS评分降低较明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者MAS评分比较

2.2 两组患者MBI评分比较

两组患者治疗前MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后MBI评分显著升高(P<0.05),且治疗组患者MBI评分升高较多(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者MBI评分比较

2.3 两组患者FMA评分比较

两组患者治疗前FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后FMA评分显著升高(P<0.05)；且治疗组患者FMA评分升高较多(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者FMA评分比较

2.4 两组患者肌sEMG检查结果

两组患者治疗前股直肌IEMG、股二头肌IEMG和膝屈曲CO差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后肱二头肌IEMG和股二头肌IEMG显著升高，膝屈曲CO明显降低(P<0.05),且治疗组股直肌IEMG、股二头肌IEMG和膝屈曲CO改善较多(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者sEMG检查结果比较

3 讨论

下肢痉挛状态属于上运动神经元受损的特征性表现，卒中后偏瘫患者常伴有下肢痉挛状态，会出现关节挛缩、僵硬、肌肉疼痛和纤维化，严重影响患者日常生活能力和运动功能，也严重影响患者卒中的预后[9-10]。所以如何缓解脑卒中后偏瘫患者下肢痉挛状态是改善患者生存质量、降低致残率的有效方法。体外冲击波治疗(ESWT)是利用能量传递和转换原理，使相邻组织间形成扭拉力及能量梯度差，从而产生空化效应，导致一系列生物学及物理效应，使粘连组织松解，有助于缓解痉挛[11]。中医学认为中风后下肢痉挛主要是由于阴阳失调、筋脉失濡和肝肾阴虚所致，气血不能濡养筋脉，从而导致局部气血经络发生阻滞。并且中医针灸学上认为病变局部选穴属于“阿是穴”范畴，而针刺“阿是穴”可疏通局部气血、促进局部气血运行，经络通畅，邪气得以宣泄，从而起到调理气血、疏通经络的作用[12]。本研究治疗组在对照组基础上联用基于表面肌电图针刺疗法，即将中医局部针刺与表面肌电图检测相结合，而选取针刺局部腧穴，即“阿是穴”，本研究根据表面肌电图检测结果取穴如下：胫骨前肌：上巨虚、足三里；腓骨短肌：跗阳、光明；腓骨长肌：阳交、阳陵泉；腓肠肌：飞扬、承筋。在病变部位选取对应的穴位能够起到平衡阴阳、疏通经络的作用[13]。现代研究表明，针刺局部腧穴能改变该穴位的氧分压，从而促进局部微循环，增加微循环灌注量，提升组织氧利用率，使局部能量代谢明显提高，从而提高下肢肌肉的运动能力[14]。

本研究治疗后，两组患者MAS评分明显降低(P<0.05),且治疗组MAS评分降低较明显(P<0.05)，提示联用基于表面肌电图针刺能够改善下肢痉挛状态，可能由于基于表面肌电图针刺具有平衡阴阳、疏通经络的功效，张学君等研究表明基于表面肌电图针刺用于治疗痉挛型脑瘫具有较好的临床疗效，[13]。两组患者治疗后MBI评分和FMA评分显著升高(P<0.05)；且治疗组升高较多(P<0.05)，提示联用基于表面肌电图针刺能够提高患者日常生活能力和下肢运动功能，可能是由于基于表面肌电图针刺能够促进局部微循环，增加微循环灌注量，提升组织氧利用率，使局部能量代谢明显提高，从而提高下肢肌肉的运动能力。在表面肌电图检测的各指标中IEMG与所测肌肉的肌张力呈正相关，CO能够反映在肌肉活动中拮抗肌所占的比例，IMG和CO能够客观地反映脑卒中后偏瘫患者下肢痉挛状态[15]。本研究两组患者治疗后肱二头肌IEMG和股二头肌IEMG显著升高，膝屈曲CO明显降低(P<0.05),且治疗组改善较多(P<0.05)，提示联用基于表面肌电图针刺能够改善患者下肢痉挛状态。本治疗方法研究意义是在体外冲击波治疗对脑卒中后偏瘫患者下肢痉挛的基础上联用基于表面肌电图针刺，将中医局部针刺与表面肌电图检测相结合，通过表面肌电图确定针刺穴位，能够起到定位作用，从而提高治疗效果。本研究提出利用sEMG检测指导针刺取穴，在针刺取穴方法上是一种新的尝试，这种现代科学技术融入传统医学的取穴方法，改变了以往靠临床经验的选穴方式，使针刺选穴更有针对性，可提高针刺的可信度，有利于针刺技术的普及和推广，也为临床治疗其他肌肉相关疾病提供了新的思路。

综上所述，采用基于表面肌电图针刺联合体外冲击波治疗脑卒中后偏瘫患者下肢痉挛具有较好的治疗效果，能够提高患者下肢功能，具有较好的临床推广价值。