24例原发性乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤临床病理分析*

岳 娜，叶 明，熊淑晨，刘艳梅

新疆医科大学第三临床医学院，附属肿瘤医院病理科，乌鲁木齐 830000

原发性乳腺淋巴瘤(PBL)约占所有乳腺恶性肿瘤的0.04%～1.1%，占结外非霍奇金淋巴瘤不足3%[1]。该肿瘤临床常表现为进行性增大的无痛性肿块，疾病进展较快，诊断及鉴别诊断较困难，极易误诊为乳腺癌，且由于冰冻切片的常规使用、粗针穿刺诊断比例的日益增高，原发乳腺的淋巴瘤仍然是乳腺病理诊断的难点。原发性乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤(primary breast diffuse large B-cell lymphoma，PB-DLBCL)是PBL中最常见的组织病理学类型[2]。本文收集2007年12月至2018年12月间，新疆医科大学附属肿瘤医院诊断的PB-DLBCL 24例，对其临床资料、组织病理学形态、免疫表型、EB病毒原位杂交进行回顾性研究，以提高认识，减少误诊。

1 材料与方法

1.1 临床资料

根据Wiseman和Liao提出原发性乳腺淋巴瘤(PBL)的诊断标准[3]，收集2007年12月至2018年12月间，由新疆医科大学附属肿瘤医院诊断为PB-DLBCL病例24例。24例均为女性，年龄28～81岁，平均年龄52.4岁，中位患病年龄为48.5岁，其中年龄≤60岁者17例，>60岁者7例。24例患者中汉族20例、维吾尔族3例、回族1例。全部患者均以无痛性乳房肿块为首发症状，肿物位于右乳者8例，位于左乳者14例(其中1例伴有同侧腋窝淋巴结转移)，双乳者2例。肿块直径1.5～9.5 cm，平均直径3.8 cm。影像检查均提示乳腺癌可能。取病变组织送检，11例仅行粗针穿刺，5例肿块切除后行常规病检，8例行术中冰冻切片，8例中2例术前行粗针穿刺，1例冰冻切片诊断后行乳腺单纯切除术，1例冰冻切片诊断后行乳腺改良根治术。参照Ann Arbor临床分期标准，其中临床分期Ⅰ～Ⅱ期者16例，Ⅳ期8例。国际预后指数(IPI)评分：0～1分者15例，2～3分者7例，4～5分者2例。

1.2 免疫组织化学染色

所有标本经10%甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，苏木精-伊红(HE)染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，DAB显色。一抗抗体包括：AE1/AE3、CD20、PAX-5、CD3、CD5、CD10、Bcl-6、MUM-1、CD23、Bcl-2、MPO、Syn、CgA及Ki-67抗体，均购自北京中杉金桥生物有限公司。具体操作依照说明书进行，以PBS代替一抗为空白对照，以已知相应标记阳性的淋巴组织为阳性对照。

1.3 原位杂交检测EB病毒编码的RNA(EBER)

用地高辛(Digoxigenin)标记的针对EBER的肽核酸探针进行原位杂交，桥接辣根过氧化物酶标记的抗地高辛抗体(DIG-HRP)，DAB-辣根过氧化物酶显色系统。EBER原位杂交染色试剂盒购自荷兰PanPath公司，操作步骤按试剂盒说明书。选取已知EBER阳性的鼻咽癌组织为阳性对照，以PBS缓冲液代替地高辛标记的EBER-RNA探针为阴性对照。

2 结果

2.1 大体观察

24例PB-DLBCL标本中11例为穿刺标本，13例为手术标本，24例中8例行术中冰冻切片诊断。13例手术标本大体观察肿物呈圆形、卵圆形、结节状或分叶状，界限尚清，但均未见明显包膜，切面灰白、灰红色，质地中等或质地韧，部分肿瘤组织细腻呈鱼肉状，2例合并出血。肿物最大径为1.5～5 cm。

2.2 病理学检查

8例冰冻切片(图1A、1B)、11例穿刺切片(图1C、1D)及5例常规切片(图1E)，镜下正常乳腺小叶结构破坏、腺泡萎缩(图1A、1B)，乳腺小叶内、导管周围(图1E)及脂肪组织内，中等大小至中等偏大的肿瘤细胞弥漫浸润性生长，肿瘤组织与周边残存正常乳腺组织分界不清，部分肿瘤细胞在纤维组织间呈“列兵样”排列，与乳腺浸润性小叶癌形态相似。穿刺切片中，细胞易受到挤压、变形，呈梭形(图1C、1D)，其中可见萎缩的腺泡。高倍镜下瘤细胞呈圆形、卵圆形，核呈空泡状，可见1～2个核仁，胞质较少，易见病理性核分裂象及凋亡小体，部分肿瘤细胞伴浆细胞样分化。

A：乳腺小叶结构破坏，肿瘤细胞弥漫浸润于小叶内(冰冻切片苏木精-伊红染色，×400);B：乳腺导管周围肿瘤细胞弥漫浸润，细胞形态不规则(冰冻切片苏木精-伊红染色，×400);C:穿刺活检组织，细胞受到挤压(苏木精-伊红染色，×100);D：穿刺活检组织中小叶腺泡萎缩(苏木精-伊红染色，×400);E：乳腺导管周围中等大小至中等偏大的肿瘤细胞弥漫浸润(苏木精-伊红染色，×400);F：肿瘤细胞CD20胞膜着色(EnVision法，×400)图1 PB-DLBCL组织形态学表现Fig.1 Histomorphological features of PB-DLBCL

2.3 免疫表型

24例中AE1/AE3、CD3、Syn、CgA均阴性，CD20(图1F)、PAX-5均阳性。CD5阳性者3例，Bcl-2阳性者14例，CD10阳性者7例，Bcl-6阳性者13例，MUM-1阳性者19例，Ki-67阳性率在70%～95%。根据Hans分型，24例中生发中心型(GCB型)7例，非生发中心型(non-GCB型)17例。

2.4 EBER原位杂交

本组24例EBER原位杂交均为阴性。

2.5 病理诊断

穿刺和冰冻标本各1例首次诊断考虑为浸润性乳腺癌，加做第2次免疫组织化学染色后最终确诊；余10例穿刺和12例手术标本均考虑到淋巴造血系统肿瘤，结合免疫组织化学染色符合乳腺DLBCL诊断。

2.6 治疗及随访

乳腺改良根治术/单纯切除术+RCHOP方案2例(其中1例行鞘内注射)，局部肿物切除+CHOP方案8例(其中2例行鞘内注射，1例行局部放疗，4例联合美罗华治疗)；穿刺+CHOP方案6例(其中3例行鞘内注射，1例行局部放疗，2例联合美罗华治疗)，仅行局部肿物切除4例，仅行穿刺确诊4例。随访终止于2019年11月30日，其中失访6例，因DLBCL死亡7例。随访时间18～125个月，11例伴全身广泛淋巴结转移，2例出现中枢神经系统转移，2例原位复发，1例出现肝、肺转移。生存时间2～116个月，中位生存时间42个月(图2)。

图2 PB-DLBCL患者总体生存曲线(n=24)Fig.2 Overall survival curve of PB-DLBCL(n=24)

2.7 各因素与预后的关系

单因素生存分析：Ann Arbor分期：Ⅰ～Ⅱ期组预后优于Ⅲ～Ⅳ期组(P=0.006)(图3)；患者的年龄、民族、肿瘤发生部位、Hans分型、IPI、CD5蛋白表达、CD10蛋白表达、Bcl-2蛋白表达、Bcl-6蛋白表达、Ki-67指数与患者预后均无明显统计学关系。

图3 Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期(n=16)与Ⅲ～Ⅳ期(n=8)患者生存曲线(P=0.006)Fig.3 Survival curve of patients with Ann Arbor stage Ⅰ-Ⅱ(n=16) and Ⅲ-Ⅳ(n=8)(P=0.006)

Cox比例风险回归模型分析：本组数据Cox模型多因素分析未显示与PB-DLBCL生存状态的相关因素，可能与本组病例数量较少、失访率较高有关。

3 讨论

乳腺DLBCL可以是原发也可以是继发，无论原发还是继发该肿瘤均少见，根据Wiseman和Liao提出的判断标准[3]：肿瘤病灶周围可见残存正常乳腺组织，无其他组织或器官淋巴瘤病史，影像学检查未发现广泛侵袭性病变，本组研究中24例均为原发性乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤(PB-DLBCL)。

PB-DLBCL各年龄段均可以发生，但主要好发于围绝经期女性，男性患者少见，本组24例全部为女性患者，平均年龄52.4岁(28～81岁)，中位患病年龄48.5岁，其中年龄≤60岁者17例，>60岁者7例。患者均以无痛性乳房肿块为首发症状，58.3%发生于左侧乳腺(14/24)，与以往报道肿瘤好发于右侧乳腺有所不同[4]。由于本病发病率较低，乳腺专科检查、钼靶、B超等均无特征性改变，术前极易误诊为乳腺癌。组织学上肿瘤细胞呈弥漫性、浸润性生长，瘤细胞可围绕乳腺小叶或导管浸润，乳腺间质常出现硬化，瘤细胞或呈单行“列兵样”排列，或呈腺泡样、靶环样排列[5]，粗针穿刺组织中细胞容易受到挤压而变形，冰冻切片时细胞形态易受冰冻温度和时间的影响，因此在乳腺穿刺活检及冰冻切片快速诊断时要保持警惕，考虑到有DLBCL的可能。需要鉴别的疾病主要有：乳腺浸润性小叶癌、浸润性导管癌、伴髓样特征的浸润性癌、IgG4相关硬化性乳腺炎、其他类型淋巴瘤等。

DLBCL通过免疫组化染色可分为GCB和non-GCB两个亚型。相关研究[5]表明，PB-DLBCL肿瘤细胞常常表达CD10和Bcl-6，免疫表型多为GCB亚型，本研究根据Hans分型，24例中GCB型7例，non-GCB型17例，与文献报道不一致，可能与该肿瘤发生率较低、纳入本研究的例数较少，存在数据偏倚有关。

研究显示[6-7]，约5%～10%的DLBCL表达CD5，原发CD5阳性的DLBCL多为女性，平均年龄>65岁，临床分期多为晚期，常累及骨髓，80%以上Hans分型属于non-GCB型，中位生存期短，约12%的患者出现中枢神经系统的复发。本组3例CD5阳性，阳性率12.5%，比文献报道稍高。3位患者中位年龄51岁(年龄范围39～58岁)，较文献报道稍年轻。3例均不表达CD10蛋白，而表达MUM-1蛋白，Hans分型均为non-GCB型。Ann Arbor临床分期均为Ⅰ～Ⅱ期，1例行穿刺，1例行穿刺及术中冰冻，1例行术中冰冻及乳腺改良根治术，确诊后均行RCHOP+鞘内注射，无中枢神经系统复发，病情稳定。但本组24例单因素分析显示CD5阳性和CD5阴性患者的预后无明显差异(P=0.209)，可能与本组CD5阳性病例数较少有关。

研究发现约8%～11.4% DLBCL病例伴EB病毒感染，EBER阳性DLBCL患者年龄较大、临床分期晚，多为non-GCB型，总生存期(OS)及无进展生存期(PFS)均低[8]。EB病毒感染状态与PB-DLBCL的病因及预后是否存在相关性，目前报道较少，Yoshida等[9]和张静等[10]分别对10例和12例PB-DLBCL进行了EBER原位杂交检测，结果均为阴性。本组24例EBER原位杂交检测也均为阴性，可能因为病例数较少，需要收集更多的病例观察总结。

PB-DLBCL的治疗多以化疗(CHOP或R-CHOP方案为主)联合放疗等进行综合治疗。由于本病发病率低，临床表现及影像学缺乏特征性，容易误诊为乳腺癌，加之冰冻切片和粗针穿刺诊断比例的增加，PB-DLBCL的准确诊断依然具有挑战性，需要病理医师考虑到该疾病的可能性，辅以免疫组织化学染色及分子检测最终确诊。