自制手套与常规腹腔镜器械行单孔腹腔镜阑尾切除术的学习曲线分析

平晓春，王 瑶，王国梁

(南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院普通外科，江苏 南京，210029)

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)较常规开腹阑尾切除术具有术后疼痛轻、住院时间短、术后并发症少、切口美观等优点，目前已取代常规开腹阑尾切除术，成为阑尾疾病手术治疗的首选术式[1-2]。即使有合并症的阑尾炎，LA也不增加手术并发症发生率[3]。而随着腹腔镜仪器与光学系统的进步、外科技术的提高，能通过脐部单一切口的单孔LA也逐步开展。单孔LA能最大程度地减少腹壁可见疤痕[4-5]，同时在并发症方面，它与传统三孔法LA相似[6-7]。目前常见的单孔LA做法，国际上有商品化单孔操作平台及可弯曲腔镜器械[8-9]或自制手套配合常规腹腔镜器械[10]；国内多见的有右下腹穿刺阑尾丝线悬吊[11]或免气腹阑尾外置[12]。其中自制手套配合常规腹腔镜器械对器械的要求低，适应证更广，更适宜在基层医院开展。然而，由于单孔腹腔镜有限的操作空间，多枚器械均需通过脐部一个切口进入腹腔，其熟练开展常需更多的腹腔镜操作经验及更长的学习曲线[13]。国内尚无对此手术方式学习曲线的报道。因此，本研究旨在对单孔LA的学习曲线进行分析，并对其手术安全性与可行性进行评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究回顾性纳入2016年9月至2018年9月连续急诊收治入院的急性阑尾炎患者，术前诊断为急性阑尾炎，诊断依据包括急性发作的转移性右下腹痛，伴或不伴发热、厌食、恶心、呕吐；有右下腹压痛伴或不伴反跳痛；血常规有白细胞升高或中性粒细胞比例升高；腹部B超或CT检查确诊阑尾炎。患者同意行腹腔镜手术并签订手术知情同意书。本研究均行单孔LA，手术均由同一位外科医生完成，术者在本研究前已能熟练开展常规三孔法LA。患者按时间顺序依次分为3组：A组(n=24)、B组(n=26)、C组(n=29)。前瞻性收集各组术前(年龄、性别、体重指数、术前体温、腹痛时间、白细胞计数、伴发症、腹部手术史)、术中(手术时间、中转率、阑尾炎严重程度评分[14]、腹腔积液情况、阑尾根部处理、切口的选择、术中冲洗、留置腹腔引流管等)与术后情况(抗生素与镇痛药物的使用时间、住院时间、恢复口服饮食时间)。术后出现以下情况：体温连续两次低于38℃、可耐受半流饮食、自由活动无需镇痛药物，准予出院。术后1周患者复诊，观察其恢复情况，并于术后6个月电话随访，记录术后及出院随访期间发生的切口感染及腹腔残余感染。患者完成门诊随访，约3例患者于术后6个月失访，其中A组1例，C组2例。

1.2 手术方法 全麻插管完成后，患者取平卧位。完成术野消毒，尤其肚脐内部的消毒，去除其中的污垢。术者、助手分别立于患者左、右两侧。采用纵贯肚脐的正中切口(B、C组)或左侧绕脐切口(A组)，长度约为患者肚脐的长度，可根据情况适当向下或向上延长，一般长度控制在2～2.5 cm。逐层打开皮肤、皮下、腹白线及腹膜。进腹后探查切口周围无肠管或网膜粘连，将切口保护套(口径40 mm)置入其中，取6号半手套的左手，将手套的掌心朝向患者左侧，将手套边与切口保护套外翻固定于肚脐(图1a)。将手套的拇指、中指、小指指端剪开小口，分别置入12 mm、12 mm、5 mm Trocar，并用输液贴膜包绕固定于指套上(图1b)。建立气腹，压力控制在12～14 mmHg。将患者体位调至头低脚高位，右侧抬高15～30度。助手移至患者左侧，腹腔镜经手套中指处Trocar置入腹腔，手套的拇指、小指端置入常规腹腔镜器械。因脐孔对器械的挤压，右手侧器械常会在腹腔镜术野的左侧出现、而左侧会在右侧出现，因此术中操作时可左、右手互换位置，以达到术野左右一致。将右下腹小肠翻向左侧腹，暴露回盲部。左手持钳将阑尾头端提起后，右手用超声刀切断阑尾系膜直至根部，并将阑尾根部裸化。将腹腔镜退入手套内，在腹腔镜直视下置入Hem-o-lok，然后将腹腔镜经脐孔左上方进入腹腔。始终将Hem-o-lok锁扣夹控制在术野右侧，并寻找阑尾根部。左手用抓钳将阑尾头端向盆腔侧牵拉。将阑尾拉直后用Hem-o-lok夹闭阑尾根部(图2)。少数情况下阑尾根部过粗，锁扣无法夹闭，则用渔夫结套扎或缝扎根部。阑尾远近端夹闭后，切断阑尾。在腹腔镜直视下，将阑尾提出切口外，并置入手套食指，血管钳夹闭指根。吸尽盆腹腔积液后，视情况进行术区局部冲洗。如果感染较重，则于耻骨联合上3 cm做切口，置入扁平管引流。将切口保护套拆除后，更换手套，用3-0薇乔线间断缝合白线。碘伏、生理盐水依次冲洗切口后，对合脐部皮肤，间断缝合。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行数据分析。数值变量以均数±标准差表示，采用方差分析。分类变量用频率或百分数表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者临床资料的比较 本组共纳入79例患者，男32例，女47例，15～81岁，平均(39.5±16.0)岁，BMI平均(22.2±3.0)kg/m2。9例有腹部手术史，其中剖宫产5例，卵巢畸胎瘤1例，子宫肌瘤1例，异位妊娠1例，隐睾1例。A组患者年龄稍高于B组、C组(P<0.05)，3组患者性别、BMI、体温、腹痛时间、白细胞计数、合并症、腹部手术史等差异均无统计学意义，见表1。根据术中阑尾严重度分级(改良Gomes评分[14]：增加第6类-慢性阑尾炎改变)将阑尾类型分为:0：正常阑尾(n=1)，1：红肿(n=18)，2：化脓(n=28)，3a：体部(n=9)，3b：根部坏疽穿孔(n=2)，4a：脓肿形成(n=5)，4b：局限性腹膜炎(n=1)，5：弥漫性腹膜炎(n=2)，6：慢性阑尾炎急性发作(n=13)。其中将阑尾坏疽、穿孔、脓肿形成、局限或弥漫性腹膜炎、慢性阑尾炎归类为复杂性阑尾炎(共32例，占40.5%)。3组患者在ASA评分、复杂阑尾炎比例、腹腔积液等方面差异无统计学意义。见表1、表2。

表1 3组患者临床资料的比较

2.2 3组患者术中情况的比较 79例患者均无中转开腹，6例中转为三孔法腹腔镜手术，均在A组；手术时间平均(76.9±33.3)min，其中A组长于B组、C组。术中无腹腔内损伤或大出血发生。在阑尾根部的处理中，A组除6例中转患者行荷包缝合外，余者均使用渔夫结圈套结扎；B组、C组均使用锁扣双重夹闭，其中C组中的2例因根部过宽改行荷包缝合。3组腹腔积液发生率、腹腔冲洗率、腹腔引流管留置率差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者术中情况的比较

续表2

2.3 3组患者术后恢复情况及并发症的比较 A组术后抗生素应用时间长于B组、C组(P<0.05)，C组镇痛药使用时间短于A组、B组(P<0.01)。3组术后进食时间、住院时间、留置引流管时间差异无统计学意义。本组术后共发生并发症11例(13.9%)，切口感染7例，腹腔感染4例，3组切口感染率差异无统计学意义；4例腹腔感染均发生在A组，发生率为16.7%，1例通过CT引导穿刺引流治愈，3例通过抗炎治疗缓解。见表3。

表3 3组患者术后情况的比较

3 讨 论

单孔LA最初应用于儿童，是通过腹腔镜定位阑尾后经脐部切口拖出体外，然后于体外完成手术操作[15]。而成人由于回盲部相对固定，阑尾经脐部拖出的可能性较小，这种方法有其局限性[12]。因此在国外出现了许多改进的器械设备,以达到经脐部单一切口完成手术的目的，如单孔平台TriPortTM[9]、Gloveport[16]、Airseal、带关节的腔镜器械RoticulatorTM或可弯曲的器械[8]。而在国内较常见的是采用右下腹穿刺悬吊阑尾来辅助腹腔镜下切除[11]或采用经脐多次穿刺法[17-18]，而使用自制手套配合常规器械的方法开展较少[19]。本研究选取自制手套法，其原因之一是脐部切口可提供的操作范围较其他方法大，可应对更多的意外情况。如本研究纳入的复杂阑尾炎比例为40.5%，明显高于文献报道的单孔LA中复杂性阑尾炎的纳入比例(0～27%)[8-9,13,15]。同时，本研究中转率为7.6%，与文献报道的4%～8.8%相比[10,20]，无明显升高。

本研究发现，经过首批24例手术后，手术时间明显缩短，并维持在一个相对稳定的状态。这与既往研究相符。Pan等[21]按时间顺序将180例连续的单孔腹腔镜胆囊切除术分为9组，每组20例，他们发现第一组手术时间长于其他组。Lee等[22]按时间顺序将160例单孔腹腔镜行子宫肌瘤的患者分为4组，他们同样发现其他三组手术时间较第一组显著缩短。Kim等[13]对120例连续的单孔LA进行分析，发现前30例手术时间最长。本研究中手术时间缩短的另一个原因可能是B组、C组开始用锁扣夹处理阑尾残端。既往研究发现，Hem-o-lok可有效缩短手术时间，且不增加并发症发生率[23]。本研究使用的金锁扣，因口径大，可应用于大多数阑尾根部，仅C组中有2例因根部较宽而改行缝合关闭。

文献报道单孔LA切口感染率为4.4%～8.2%[8,24-25]。本研究除A组切口感染率(12.5%)稍高外，B组、C组(7.7%、6.9%)与文献报道相似。A组切口感染率高除手术时间长的因素外，采用左侧绕脐切口也是可能的原因之一。因其常需进入脐旁皮下脂肪层，造成术后切口液化。虽然A组术后常规留置皮下引流，但大部分切口液化发生于术后1周以上，皮下引流难以避免术后积液的发生。而脐正中切口，由于无皮下脂肪层，切口感染率显著下降。本研究中B组、C组疗效的差异仅在镇痛药物的使用方面，而在手术时间、并发症发生率方面结果相似,这与既往研究相符。Kim等[13]发现在第30～90例单孔LA的手术时间差异不明显，而第90例后可进一步缩短。

本研究腹腔引流管放置率为24.1%，显著高于文献报道的6.3%～8.8%[10,25]。这其中的原因是多方面的。既往针对单孔LA的报道因为对手术效果的追求，或仅选择无并发症的阑尾炎作为研究对象，或尽量避免放置引流管而选择术后发生腹腔感染再干预的办法。而且，多数研究不明确报道腹腔引流管放置率。本研究包含较多的复杂性阑尾炎，在发现单孔操作无法彻底清洗腹腔的情况下，均选择放置腹腔引流管。最后结果显示术后腹腔感染率仅为5.1%，与传统三孔手术相似[8]。

本研究尚存在一定的局限性。研究中阑尾的处理方式有多种，给结果的分析带来了更多的影响因素。本研究例数较少，不足以对单纯性阑尾炎、复杂性阑尾炎进行分类分析。复杂性阑尾炎行单孔LA尚存有一定争议；在这种情况下，研究设计中难以实施统一的处理原则，尤其腹腔冲洗、腹腔引流管的放置。本研究仅包含一位外科医生，单人的学习曲线难以代表广大的外科团队，未来的研究应纳入更多的研究者。

本研究结果表明，单孔LA虽然有器械冲突、操作空间狭窄、术者与助手需高度配合等困难，但其可提供等于或高于传统三孔法LA的结果。为达到这样的手术效果，即使已熟练掌握传统三孔法LA的外科医生也需要一个完整的学习曲线安全地开展此技术。