大疱性类天疱疮伴发皮肤链格孢病1例

杜笑青 马玉昕 姚丽敏 程琰

(中国人民解放军联勤保障部队第九八○医院皮肤科，石家庄 050051)

1 临床资料

患者,男，70岁，农民。因双侧前臂、双手背多发暗红色结节、溃疡半个月就诊。患者 11个月前曾确诊“大疱性类天疱疮”，红斑、水疱消退后长期 “口服甲泼尼龙片及环孢素片”控制病情至今，无新发红斑及水疱。患者诉半个月前于田间拔野麦子时不慎扎伤左手背正常皮肤，数天后发现左手背扎伤处出现暗红色丘疹，无明显瘙痒及疼痛，未诊治，半个月间皮疹迅速增多，波及到双手背、双前臂，并逐渐发展为大小不等的暗红色结节，部分结节自行破溃，流出暗红色分泌物，破溃处皮损伴有轻微压痛。患者自患病以来无发热、咳嗽等不适。家族成员中无类似病例。否认其他慢性疾病史。

体格检查 一般情况尚可，满月面容。腋下、腹股沟未触及明显淋巴结肿大。皮肤科情况：双侧前臂、双手背可见多发大小不一的暗红色结节，直径0.5～5 cm，边界清楚，质软，部分结节表面光滑无鳞屑，部分结节表面粗糙，上覆血性痂皮，双手背暗红色结节破溃，可见血性液体、脓性黏稠分泌物排出，伴血痂，溃疡面最大直径1 cm；双前臂、双手背结节按压时疼痛(见图1)。躯干、四肢未见新发红斑及水疱。

图1 左手背暗红色结节、溃疡(治疗前) 图2 左手背溃疡愈合(治疗后) 图3 沙堡弱培养基可见深褐色菌落，表面充满疏松的灰白色棉花样气生菌丝，背面黑色 图4 分泌物培养物涂片见分隔的菌丝及棒状分生孢子 图5 组织病理学检查可见分隔菌丝和圆形孢子(PAS染色，×400)Fig.1 Dark red nodules and ulcers on the back of the left hand (Before treatment) Fig.2 Ulcer healing on the back of the left hand (After treatment) Fig.3 Dark brown colonies could be seen on the SDA, the surface was filled with loose off-white cotton-like aerial hyphae and the back was black Fig.4 Secretion culture smears showed separated mycelia and rod-shaped conidia Fig.5 Separated mycelia and round spores

实验室及辅助检查 血常规、肝肾功能，胸部X线片及心电图检查均未见异常；结核菌素试验、结核抗体检测均阴性。

真菌学检查 入院后分别取双手背溃疡分泌物加10%KOH直接镜检见大量菌丝及孢子；同时分2次取双手背溃疡内坏死物于沙堡弱培养基(SDA)25℃培养1周，生长迅速，形成毛绒状，深褐色菌落，表面充满疏松的灰白色棉花样气生菌丝，背面黑色(见图3)。乳酸酚棉蓝染色后镜检示：分隔菌丝，分生孢子淡褐色，卵圆、倒置棍棒状，纵横分隔呈砖格状(见图4)。鉴定为链格孢菌。

组织病理学检查 取左手背斑块处皮损进行组织病理检查，并行PAS染色，提示皮肤组织急慢性炎伴糜烂，散在真菌菌丝及孢子伴见上皮样细胞(见图5)。

诊断 大疱性类天疱疮伴发皮肤链格孢病。

治疗 入院当天真菌镜检确认为真菌感染后立即给予注射用伏立康唑200 mg静滴，2次/d(第1个24 h负荷剂量：注射用伏立康唑400 mg静滴，2次/d)，共应用14 d。患者溃疡面愈合结痂后主动要求出院，嘱患者出院后继续口服伏立康唑200 mg，2次/d，患者口服半个月后因胃肠道刺激自行停药(见图2)。

2 讨 论

链格孢菌是一种腐生菌，正常人的皮肤、空气、植被中均可存在，常感染患自身免疫性疾病、慢性消耗性疾病及长期应用免疫抑制剂的人群[1]，同时也可感染免疫功能状态正常的人群[2]。

Pastor等[3]回顾了1933年以来的210例人类链格孢病的病例报道，分析发现链格孢病最常见的临床表现是皮肤和皮下感染(74.3%)，其次是眼球感染(9.5%)，浸润性和非浸润性鼻-鼻窦炎(8.1%)和甲真菌病(8.1%)。链格孢菌亦可引起侵袭性肺炎，Ogawa[4]和 Chowdhary[5]分别报道1例由链格孢菌引起的过敏性支气管肺真菌病(ABPM)。

Male将链格孢菌致病分为内源性、外源性和皮肤性3种。内源性者可能为吸入感染，病原菌由血液波及皮肤致典型的疣状或肉芽肿性损害；外源性则由外伤处植入；皮肤性为病原菌在原有损害处寄生，多见于面部湿疹用激素治疗后。Verret认为糖皮质激素可以促使链格孢菌的生长[6]。本例患者因患有“大疱性类天疱疮”，长期口服糖皮质激素、免疫抑制剂导致细胞免疫功能低下，且有手部外伤史，存在局部外伤后病原菌植入感染，病原菌由植入处血液播散到其他部位导致远隔皮损损害。

本病确诊的主要依据是皮损组织病理学检查及真菌学检查结果。本例患者于我科就诊时“大疱性类天疱疮”已临床治愈，故在病理检查中未见到“表皮下水疱”的特征性病理表现，也未进行BP180/230的抗体滴度检测。本病的临床表现应与皮肤结核相鉴别，皮肤结核可经皮肤黏膜破损直接感染，也可由体内器官或组织已存在的结核病灶经血行、淋巴系统或直接扩散到皮肤所致，皮损主要有结节、瘢痕、疣状斑块、丘疹、坏死等。二者通过临床表现较难鉴别，应完善胸部X片、结核菌素试验、结核抗体等检查，同时结合皮损组织病理检查、真菌学检查结果来明确诊断。

据Pastor等[7]报道链格孢菌对常规抗真菌药显示出良好的反应，在某些情况下，停止或减少糖皮质激素的使用足以解决链格孢菌的感染。伊曲康唑是用于治疗链格孢菌甲真菌病、皮肤和皮下感染很成功的抗真菌药，而泊沙康唑和伏立康唑也是很好的选择。