528例儿童颞下颌关节紊乱病的回顾性研究*

韩帮锋 罗倩婷 张 颖 邓 力 何 霞 张清彬

颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular disorders，TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，关节区疼痛、张闭口弹响或杂音、以及下颌运动异常是其三大主要症状。此病好发于青壮年，但青少年甚至儿童患者也有一定的发病率［1］。小学和初中是少年儿童恒牙替换乳牙的时期，也是人体快速生长发育阶段之一［2］。髁突作为下颌骨的生长发育中心，颞下颌关节紊乱病可能引起下颌骨发育异常，进而导致牙颌面畸形的出现［3，26，27］。同时此时期也是个体进入学校开始社交学习的重要阶段，少年儿童的身心均会发生重大变化。因此，有必要加强这一年龄段有关TMD的深入研究。国外有学者发现儿童及青少年TMD患病率为17%-35%不等，因年龄分组或者学者不同而有所不同［4-7］。国内的研究要么年代久远［8］要么年龄跨度太大［9］，或者仅仅研究正畸患者中TMD的患病情况［10］，针对小学和初中年龄段儿童TMD人群的研究少见。

本研究采用回顾性研究的方法，收集了528例6-14岁TMD患者病例，通过其症状、体征及CBCT影像学表现的差异探讨TMD在儿童中的表现特点，希望引起医生对儿童TMD患者的重视，并对这类患者的诊疗提供参考。现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月-2020年1月于广州医科大学附属口腔医院颞下颌关节科就诊的6-14岁的儿童患者共594例。排除标准包括：1、先天性颅颌面畸形；2、关节区骨折或肿瘤；3、累及颞下颌关节的全身性疾病。最后纳入528例，其中男性147例，女性381例，平均年龄10.7±5.8岁。

1.2 方法

1.2.1 TMD诊断标准 关节运动时有弹响或杂音关节区或咀嚼肌疼痛、下颌运动异常（包括开口受限及开口型异常）等症状体征之一者，或者症状体征阴性但CBCT影像学检查阳性者均诊断为TMD［11］。开口受限定义为最大开口度＜35mm［12］，开口型异常包括偏斜和绞索。

1.2.2 分组情况 按照性别分为男女2组。按照小学初中学龄分为6-8岁低年级组、9-11岁中年级组和12-14岁高年级组。按照是否具有疼痛、弹响或杂音、开口型异常和开口受限4个症状体征分别分组。按照CBCT髁突骨质破坏与否分为骨质破坏组和骨质正常组。按照CBCT颞下颌关节前间隙是否增大分为间隙增大组和间隙正常组。鉴于儿童早期正畸和功能矫正的重要性，我们也将患者按照主诉不同分为关节初诊组和正畸转诊组。

1.3 统计分析 应用SPSS 21.0进行统计分析。计算描述性统计数据，如频率分布、百分比、均值、标准偏差和范围，以提供一个概述性的结果。采用χ2检验对分类资料进行分析，以P=0.05为检验水准。

2.结果

2.1 TMD一般情况528名患者中男性147例，女性381例，二者的比例为1∶2.6。最低年龄6岁1个月，最高年龄14岁11月，平均年龄10.7±5.8岁。按照主诉不同，以颞下颌关节症状为主诉的初诊患者357例，以正畸科转诊为主诉的转诊患者171例。正畸科转诊患者占到32.4%，这些转诊患者中CBCT检查关节前间隙增大者135例，髁突骨质破坏者54例。按照症状体征来看，关节前间隙增大发生率最高（86.4%），开口受限发生率最低（22.7%），其余检测项目由高到低依次为：弹响或杂音（61.9%）、开口型异常（51.1%）、疼痛（50.6%）、髁突骨质破坏（32.4%），见表1。

表1 关节初诊、正畸转诊患者的症状体征及CBCT影像学表现

2.2 儿童颞下颌关节（Temporomandibular joint，TMJ）的CBCT影像学表现 儿童TMJ并不是成人的缩小版，并且与成人区别明显。随着年龄的增长，主要改变表现在以下两个方面：形态上，髁突形状由圆形逐渐发育成内外径变长的椭圆形，髁突头到髁颈部的纵轴连线与水平面的倾斜角越来越大［13］。骨质上，髁突表面的骨皮质逐渐发育成熟，CBCT上的骨白线由不清晰转变为清晰连续的骨白线［14］。

儿童TMJ典型CBCT影像学表现：

图1,2 正常儿童TMJ影像。斜矢状位示髁突头位于关节窝前上位，关节后间隙＞关节上间隙＞关节前间隙

图3,4 髁突骨质破坏的儿童TMJ影像。斜矢状位和冠状位分别示髁突骨质局部凹陷性吸收破坏

图5,6 关节前间隙增大的儿童TMJ影像。斜矢状位示关节前间隙＞关节上间隙＞关节后间隙

2.3 TMD症状体征及CBCT影像学表现与性别、年龄的关系 其中开口受限、髁突骨质破坏、关节前间隙增大女性比男性发生率更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。疼痛、弹响、开口受限、髁突骨质破坏、关节前间隙增大在不同年级组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 症状体征及CBCT影像学表现与患者性别年龄的关系

2.4 CBCT影像学表现与TMD症状体征的关系髁突骨质破坏的患者感到疼痛的几率比不痛患者高；而发生开口型异常和开口受限的几率反而更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；关节前间隙增大的患者感到疼痛和发生弹响的几率要更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 CBCT影像学表现与症状体征的关系

3.讨论

TMD在人群中的患病率没有性别差异［15］，但是在就诊人群中女性居多。本研究中女性患者是男性患者的2.6倍，与很多研究的结果一致［16］。在以主诉内容进行分组的研究中我们发现，有近三分之一的儿童为正畸科转诊患者，这些TMD患者中甚至有10.2%的病例已经发展到骨关节病的程度，这说明很多儿童TMD患者的初诊科室在正畸科，需要引起正畸医生的注意。6-14岁年龄段的儿童基本囊括了乳牙列末期、混合牙列期、恒牙列早期的全部患者，同时也包含了幼儿园升小学，小学升初中，初中升高中的三个重要时间节点。此期间比较容易出现咬合问题和心理问题。刘加强等［17］研究发现，正畸初诊患者中10-14岁年龄组关节结构紊乱患病率为39.66%，并且随着年龄增高患病率也会升高。尽管存在争议，毋庸置疑，咬合因素为TMD的重要致病因素之一［18，19］，但是存在咬合问题的患者往往会选择正畸科或者儿童口腔科为初诊科室。颞下颌关节的稳定对正畸治疗至关重要，颞下颌关节紊乱病也因此得到了正畸或儿童口腔医生的广泛重视，同时也给这些医生提出了更高要求，必须具备诊断TMD疾病的意识和能力［20］。

疼痛、弹响或杂音、下颌运动异常为TMD的三大主要症状，而下颌运动异常主要包括开口型异常（偏斜及绞索）和开口受限。下颌运动异常往往与关节结构紊乱相关［21］。本研究发现，疼痛、弹响或杂音、开口受限在各年龄组间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。这可能和颞下颌关节本身的生理发育特点有关系。Meng［22］和Karlo［23］研究显示，儿童和成人的颞下颌关节TMJ骨骼形态存在显著差异，儿童髁状突的形状几乎是圆形的，与关节窝相比较小，并且儿童关节窝与成人关节窝相比平坦。随着年龄的增长，髁突由圆形变成内外径长前后径短的椭圆形，关节窝逐渐加深，关节结节逐渐增高，髁突运动限制变大，灵活性降低，高年龄的儿童比低年龄的儿童更容易发生关节结构紊乱。

CBCT作为一种新的口腔医学影像检查设备，为颞下颌关节骨性结构改变相关研究提供了一种可靠、便利的方法［24］。本研究将CBCT影像学中髁突骨质是否破坏、关节前间隙是否增大与患者的性别年龄进行统计分析，发现髁突骨质破坏、关节前间隙增大的发生率男女组别间差异具有统计学意义（P＜0.05），女性儿童的发生率更高一些。随患者年龄增长，此二者的发生率在不同年龄组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。同样，颞下颌关节髁突、关节窝、关节结节的形态大小的快速发育改变可以解释这些差异的原因［22，23］。年龄越大关节结构越接近成年人，髁突在关节窝内受到的限制越多，关节盘、髁突的相对位置越来越容易移位紊乱，TMJ关节病的几率也随之增加。但是我们也发现，开口型异常在不同年龄组间的差异却没有统计学差异。这说明临床症状和体征有可能和疾病进展的程度不一致，特别是儿童颞下颌关节解剖结构处于快速发育期并且与成人具有较大差异时这种现象更加明显。

本研究发现，髁突骨质破坏的发生率在男性患者（4.5%）和女性患者（27.8%）之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。这也和很多研究结论一致，也就是说女性更容易罹患TMJ骨关节病［25，26］。相对于疼痛、弹响或杂音、开口型异常及开口受限，通过CBCT髁突骨质破坏来诊断骨关节病更加精确和意义重大。因为生长发育时期的颞下颌关节具有较强的改建和适应能力，许多关节结构紊乱随着年龄的增长减轻甚至消失。但是髁突器质性破坏却可能因为处于快速生长发育期而放大骨关节病的不利影响。严重的骨关节病会引起下颌发育不足导致下颌后缩，左右发育不对称引起下颌偏斜等［27，28］。

临床工作中我们发现好多儿童就诊时CBCT影像学显示病变已经很明显，但是却没有主诉症状或者体征不明显。这可能跟儿童对病史的叙述不够完整或者语言表达能力不够精确有关。为此我们又将髁突骨质破坏和关节前间隙增大这两项影像学数据与疼痛、弹响或杂音、开口型异常及开口受限这些症状体征做了进一步分析，结果显示，TMJ骨关节病及关节盘前移位两类患者中感到疼痛者比没有疼痛的几率要高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这也提示我们，儿童对疼痛比较敏感，家长和医生均需要对患者的这种主诉引起高度重视。需要注意的是，TMJ骨关节病的患者中发生开口型异常和开口受限几率反而最低。也就是说存在TMJ骨关节病患者临床症状的严重程度有可能和X线改变不一致的情况：X线改变严重者，临床上可能仅有很轻微的疼痛和功能紊乱；而临床症状较重者，却往往X线改变比较轻微［11］。

总之，儿童处于身体和心理的快速发育时期，对儿童TMD患者要引起足够的重视。家长不能忽视任何对颞下颌关节区不适症状的主诉，做到“早发现”；医生也要增强儿童TMD疾病的意识，做到“早诊断”。只有医患共同努力，才能做到“早治疗”，将疾病的影响降到最低。

4.局限性

本研究属于回顾性研究，由于既往资料的局限性，没有对髁突骨质破坏及疼痛的程度进行分级分类，也没有对牙齿的错颌畸形进一步细分，一些精神心理因素也没有记录。导致这些因素和TMD的相关性没有被进一步的分析。多中心、前瞻性的研究将是我们将来努力的方向。