丙泊酚抑制剖宫产术中内脏牵拉反射及对妊娠终局的影响

叶君，周结贤，梁俏丽

珠海市妇幼保健院麻醉科，广东 珠海 519000

剖宫产为产科常见的术式，近年来我国剖宫产率逐年增高。硬膜外麻醉是剖宫产手术推荐的麻醉方式，其能保障产妇生命体征稳定、无痛及新生儿安全，但椎管麻醉产妇常出现阻滞不全，无法消除产妇内脏牵拉反射[1-2]。部分产妇对牵拉反射反应很大，表现为恶心、呕吐、出冷汗、腹痛、腹肌紧张和肠管扩张，使产妇易产生紧张、恐惧心理，影响手术的顺利进行。丙泊酚为静脉催眠药，可用于剖宫产的全麻诱导，也用于剖宫产术中内脏牵拉反射，但其对新生儿窒息的影响尚未明确。本研究主要观察丙泊酚抑制剖宫产术中内脏牵拉反射及对妊娠终局的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年7 月至2019 年7 月珠海市妇幼保健院收治拟行腰硬联合麻醉下剖宫产术的54 例单胎足月妊娠剖宫产产妇为研究对象。纳入标准：①足月初产妇；②均可耐受本研究中使用的药物者。排除标准：①心脏病患者；②合并心、肺、肝、肾和神经系统疾病者；③麻醉禁忌证。按照随机数表法将产妇分为对照组和观察组，每组27 例。对照组产妇年龄20～32 岁，平均(26.3±3.3)岁；体质量62.5～76.3 kg，平均(67.3±3.9)kg；手术时间42～50 min，平均(47.5±3.7)min；ASA 分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级4 例。观察组产妇年龄20～30 岁，平均(26.0±2.6)岁；体质量61.8～75.9 kg，平均(68.3±3.8)kg；手术时间43～50 min，平均(47.0±3.6)min；ASA 分级：Ⅰ级24 例，Ⅱ级3 例。两组产妇的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇及家属对本研究内容知情同意。

1.2 麻醉方法 术前，所有产妇均禁食12 h，禁饮清水6 h，产妇入室后常规监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度，面罩吸氧。两组产妇均行腰硬联合麻醉，调整产妇为侧卧位，常规消毒铺巾，将L3～4作为穿刺点。穿刺完成后，硬膜下注射布比卡因(0.5%)(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839)2 mL，产妇头侧置硬外管4 cm，置管完成后调整产妇为平卧位。硬膜外注射利多卡因(黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，国药准字H20013390)3 mL(浓度2%)，控制麻醉平面为T6～8，两组产妇均进行补偿性扩容500 mL。胎儿取出后，对照组产妇用生理盐水，采用静脉注射方式，剂量5 mL；观察组用丙泊酚，静脉注射，计量5 mL。若产妇脉博血氧饱和度低于95%，面罩加压给氧。

1.3 观察指标与评价方法 (1)比较两组产妇用药前及用药后3 min、5 min 的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和脉博血氧饱和度(SpO2)变化情况。(2)比较两组产妇术中牵拉反射分级情况。牵拉反射分级：评估术中产妇牵拉反射分级，1级，患者安静，对牵拉无反应；2 级，患者皱眉、呻吟、主诉恶心，但不影响手术；3 级，患者表情痛苦、恶心、呕吐，主诉腹部疼痛，腹肌紧张，肠管扩张，影响手术进行。(3)比较两组新生儿Apgar 评分及脐动脉血气分析情况。分别于胎儿出生后1 min、5 min和10 min进行Apgar评估；脐动脉血收集：胎儿娩出后立即用两把钳子钳住脐带的胎儿侧，另外两把钳子钳住脐带的胎盘侧，分别在胎儿侧和胎盘侧的两把钳子之间切断脐带，至少留取15～20 cm 长度的脐带，用血气分析针抽取脐动脉血2 mL，行血气分析检测包括pH、二氧化碳分压(PCO2)、氧分压(PO2)。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差()表示，组间比较采用t 检验，术中牵拉反射分级组间比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇用药前后的一般指标比较 用药前，两组产妇的SBP、DBP、HR、SpO2等临床指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；用药3 min 后和5 min后，观察组产妇的SBP、DBP、HR 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但用药前、用药3 min、5 min后两组产妇的SpO2水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组产妇用药前后的一般指标比较()

表1 两组产妇用药前后的一般指标比较()

注：与本组用药前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

指标SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)时间用药前用药后3 min用药后5 min用药前用药后3 min用药后5 min用药前用药后3 min用药后5 min用药前用药后3 min用药后5 min对照组(n=27)120.62±9.84 136.35±8.60a 127.47±8.41a 76.66±6.25 82.83±9.97a 80.18±7.38a 84.01±6.32 94.42±6.85a 93.48±7.42a 99.27±2.13 99.01±2.10 99.01±2.10观察组(n=27)121.23±10.34 122.40±7.69 119.94±9.30 74.09±8.11 74.55±7.09 74.58±6.34 83.90±6.47 84.66±6.33 86.12±5.71 99.76±1.59 99.57±2.56 99.58±2.03 t值0.222 6.283 3.121 1.304 3.517 2.991 0.063 5.437 4.085 0.958 0.879 1.014 P值0.413 0.000 0.001 0.099 0.001 0.002 0.475 0.001 0.001 0.171 0.192 0.158

2.2 两组产妇术中牵拉反射分级比较 两组产妇术中牵拉反射1 级、2 级、3 级比较差异有统计学意义(Z=4.298，P＜0.05)，见表2。

表2 两组产妇术中牵拉反射分级比较[例(%)]

2.3 两组新生儿Apgar 评分及脐动脉血气分析比较 两组新生儿出生后1 min、5 min、10 min 的Apgar评分及脐动脉PH、PCO2、PO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析比较()

表3 两组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析比较()

组别例数Apgar评分(分) 脐动脉血气分析对照组观察组t值P值27 27出生后1 min 9.46±0.70 9.21±0.52 1.148 0.154出生后5 min 9.57±0.43 9.51±0.41 0.568 0.572出生后10 min 10.02±0.26 9.89±0.32 1686 0.098 pH 7.36±0.40 7.25±0.57 0.833 0.409 PCO2(mmHg)50.48±4.95 48.30±4.91 1.626 0.110 PO2(mmHg)16.30±2.72 15.83±3.02 0.604 0.549

3 讨论

随着剖宫产率的逐渐增高，产妇在就医过程中感受到心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感，是医疗发展的主要方向。硬膜外麻醉为剖宫产常用的麻醉方式，其操作简单、作用时间长、术后镇静作用好，但其阻滞不全发生率较高，国外报道发生率达50%～71%[3]。临床实践发现，尤其在牵拉内脏时可出现明显的牵拉痛，使产妇心率、血压等出现应激性增高，不利于生命体征稳定，且可能对新生儿产生一定影响，不利于母婴安全[4]。因此联合使用镇静剂以抑制内脏牵拉反射具有重要意义。因此在硬膜外麻醉基础上，使用镇静剂以抑制内脏牵拉反射具有重要意义。

剖宫产术作为一种创伤性刺激，会激活机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，并通过分泌大量肾素促进血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ，而后者则会进一步转化为血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ具有强烈的收缩血管作用，同时还能促进醛固酮的分泌，最终引起血流动力学改变，使产妇在术中出现血压增高、心动过速等情况[5]。丙泊酚为脂溶性非巴比妥类短效麻醉剂，其起效迅速，作用时间短，可多次给药，且不会造成体内蓄积，术中给药剂量可根据患者麻醉深度灵活加减[6]。在吕国栋等[7]研究中，剖宫产产妇术中静推丙泊酚，产妇的血流动力学波动小，应激反应小，有利于产妇保持稳定状态。本研究中，用药3 min、5 min 后，观察组的SBP、DBP、HR 水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，与上述研究结果基本一致。提示剖宫产中静推丙泊酚能有效稳定产妇心率、血压，减少术中机体应激反应。已有研究证实，丙泊酚注射能抑制RAAS 系统，抑制机体应激反应，并能引起剂量相关性血压降低[8]。本研究观察组应用丙泊酚后血压、心率均保持稳定状态，一方面受益于丙泊酚对RAAS系统的抑制作用；另一方面，丙泊酚有效减少了产妇术中内脏牵拉导致的疼痛，有利于其缓解对疼痛的恐慌心理，从而减少心理刺激对血压、心率等产生影响[9]。

剖宫产术中内脏牵拉反射主要来自于牵拉腹膜、清理宫腔、清理盆腔及出婴时，刺激血管壁和内脏的痛觉感受器而产生神经冲动，再传至脊髓，经脊髓的易化、抑制过程调节传导至大脑形成痛觉[10]。有研究发现，剖宫产术中牵拉痛的发生是因为硬膜外麻醉阻滞平面未达到要求，从而导致牵拉反射无法被完全抑制[11]。本研究中丙泊酚的静脉注射有效弥补了硬膜外麻醉的不足，减轻了剖宫产产妇术中的牵拉反应。本研究结果显示，观察组牵拉反射分级1 级为88.89%，明显高于对照组的29.63%，且观察组产妇内脏牵拉反射抑制作用明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，提示术中应用丙泊酚能有效抑制产妇内脏牵拉反射，减少患者术中疼痛刺激。尽管丙泊酚能有效解除产妇术中内脏牵拉反射，但丙泊酚用于干预剖宫产术中内脏牵拉反射对新生儿窒息的影响尚未明确。

脐动脉血气分析是临床公认的反映新生儿氧合指数及酸碱状况的可靠指标，结合Apgar 评分能更客观地评价麻醉药物对新生儿的影响[12-13]。丙泊酚可通过胎盘屏障，但其代谢作用周期短，血药浓度下降迅速，研究表明，丙泊酚在新生儿体内经肝代谢后血药浓度可下降约50%，且新生儿无呼吸抑制现象出现[14]。同时，丙泊酚减少了产妇术中内脏牵拉反射导致的疼痛，能缩短胎儿分娩时间，间接减少了胎儿分娩时间过长导致的窒息风险。本研究通过评估新生儿Apgar评分及对脐动脉血气进行分析，结果表明，两组新生儿出生后1 min、5 min、10 min Apgar 评分及脐动脉pH、PCO2、PO2组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明术中应用丙泊酚对新生儿无明显影响，具有较高的安全性。

综上所述，剖宫产术中应用丙泊酚能有效抑制产妇内脏牵拉反射，促进产妇血液流动性学稳定，对新生儿无明显影响，具有较高的安全性，值得临床推广。