体外冲击波结合玻璃酸钠注射治疗踝关节骨性关节炎的临床效果

陈立，任次萌

踝关节骨性关节炎是踝关节骨折或创伤的常见并发症，以关节疼痛和运动功能障碍为主要临床表现，病程长，症状持续加重，给患者的生活带来极大不便。目前，踝关节骨性关节炎的早期保守治疗包括制动、物理治疗、非甾体类药物和局部封闭。这些方法短期内有效，但不能延缓关节炎的发展。踝关节融合术仍是治疗晚期踝关节病变的主流手术方法，近期和中期疗效满意，但远期效果欠佳。冲击波作为骨科领域的一种新的理疗方法，依靠声波的机械能，通过与皮肤的直接接触，将能量逐层传递到皮肤、肌肉、骨骼、关节等深层组织中发挥治疗作用。临床上已应用于多种骨骼肌系统疾病，取得了满意的效果[1-2]。另外，踝关节骨性关节炎患者常有关节疼痛和不同程度的运动障碍，玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节骨性关节炎有良好效果。本研究观察体外冲击波结合玻璃酸钠注射治疗踝关节骨性关节炎的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年1月湖北科技学院附属浠水医院收治的踝关节骨性关节炎患者80例，依照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组男24例，女16例；年龄24～72(45.51±2.34)岁。对照组男23例，女17例；年龄23～72(45.21±2.85)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署研究知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均入院进行临床病理和影像学检查，均有不同程度的踝关节外伤史，诊断为创伤性关节炎。排除标准：孕妇；恶性肿瘤患者；重要器官功能严重障碍患者。

1.3 方法 对照组患者采取体外冲击波治疗：采用翔宇医疗公司生产的XY-K-SHOCKMASTER-500型体外冲击波治疗仪进行治疗。首先，通过X射线定位系统进行精准定位，冲击波焦点要避开大血管神经，使冲击波病灶中心点位于骨赘上方1/3，对于X线下无明显骨赘患者，取踝关节周围2～3个突出压痛区作为治疗点，使冲击波焦点定位在治疗点上，在痛点涂上偶联剂。设定冲击的基本参数：处理压力1.5～5.0 Pa，冲击频率5.5～20 Hz，冲击次数1 700～3 000次。治疗前告知患者治疗过程中有轻微疼痛，并保持最初治疗时姿势，防止因疼痛出现肢体活动，导致治疗失败。治疗过程中进行单次冲击试验，然后根据部位和患者的耐受性，在允许范围内调整冲击强度、频率和次数，改为连续冲击模式。处理应遵循先轻后重、先低压后高压、先低频后高频等原则。多数患者治疗部位疼痛明显，如感觉不明显，意味着定位不准确，需要调整。治疗部位有时会出现局部红肿，无需治疗即可治愈。治疗间隔5～7 d，一般3～5次，不超过10次。

观察组在对照组基础上增加玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，国药准字H10960136)治疗。关节腔内注射玻璃酸钠时，局部麻醉后注射2%利多卡因保持常规仰卧姿势，注射点为胫腓关节三角区，通过皮下组织探入关节腔内，不抽血后抽出关节积液。注射玻璃酸钠2 ml后，建议患者适度活动关节，均匀涂抹药液，每周1次，连续5周。1个疗程后评定疗效。

1.4 观察指标 比较2组踝关节疼痛消失时间、踝关节活动恢复正常时间，治疗前后患者踝关节功能Kofoed评分(0～100分，分值越高越好)、关节活动度、疼痛视觉模拟评分(VAS，0～10分，分值越低越好)、关节积液量及治疗总有效率。

1.5 疗效评定标准[3]治愈：踝关节疼痛或僵硬，蹲下楼困难，关节肿胀，关节活动障碍，关节压痛，肌力下降消失；有效：症状体征消失或症状体征明显缓解；无效：症状体征治疗后无明显改善。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。排除无效率计算。

2 结 果

2.1 踝关节疼痛消失时间、踝关节活动恢复正常时间比较 观察组踝关节疼痛消失时间、踝关节活动恢复正常时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者踝关节疼痛消失时间、踝关节活动恢复正常时间比较

2.2 踝关节功能Kofoed评分、关节活动度、VAS评分、关节积液量比较 治疗前，2组患者踝关节功能Kofoed评分、关节活动度、VAS评分、关节积液量水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个疗程后，2组踝关节功能Kofoed评分较治疗前升高、关节活动度较治疗前增加、VAS评分较治疗前降低、关节积液量较治疗减少，且观察组上述指标改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后踝关节功能Kofoed评分、关节活动度、VAS评分、关节积液量比较

2.3 总有效率比较 观察组治疗总有效率为97.50%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(χ2=8.538，P=0.003)。见表3。

表3 2组患者治疗效果比较 [例(%)]

3 讨 论

骨关节病主要由机械损伤、免疫生化反应、遗传、生物力学等因素引起，由骨赘形成骨关节软骨损伤、关节退变和慢性关节炎。关节软骨不能被滑液润滑，关节软骨表面经常受到异常应力的破坏，关节软骨表面的免疫屏障丧失，导致软骨的反复损伤。这导致关节病长期复发，关节运动功能逐渐丧失，日常生活活动能力下降[4]。

踝关节骨性关节炎的最终康复目标是消除关节自身免疫反应引起的炎性反应，减轻疼痛，改善关节软骨的营养和光滑状况，减少复发，恢复关节运动功能，改善日常生活活动能力。创伤性关节炎是多种因素共同作用的结果。反应性损伤、炎性细胞和因子使滑膜、滑液、关节软骨和软骨下骨成为一个相互联系的整体，相互作用，导致关节早期退变。踝关节骨性关节炎患者的主要临床表现为关节疼痛、踝关节活动和行走能力受限。目前还未有治愈这种疾病的有效方法，只能预防或延缓疾病的发展。因此，积极探索有效的治疗方案，对缓解疼痛、改善关节功能、延缓关节损伤进程具有重要意义[5-6]。

炎性反应状态下，腺苷、前列腺素、白三烯B1、缓激肽、组胺、5-羟色胺等化学因子释放到关节腔内，增加神经的敏感性。随着炎性反应的反复发作，滑膜产生的相应的IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α基因表达也会上调，从而进一步增加神经的敏感性。P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)的无髓神经分布于滑膜、韧带、肌腱、软骨板和软骨—骨交界处，介导慢性疼痛和烧灼性疼痛，而关节囊和关节内的有髓神经纤维可能介导运动或压迫时的疼痛[7-9]。

研究表明，体外冲击波通过应力和空化作用于受累区域，不仅可以增强局部代谢功能，促进局部血液循环，而且可以改善局部微环境，加速受损组织的修复。此外，体外冲击波干预可以抑制神经递质的释放，加速局部疼痛介质的清除和代谢，降低神经末梢的疼痛敏感性。多数学者认为踝关节损伤后，细胞内信号转导通路激活导致一系列级联反应，关节软骨细胞修复能力差，常发生退变，导致踝关节骨性关节炎。最近的研究发现，关节软骨创伤后基质金属蛋白酶-13和组织特异性金属蛋白酶抑制剂-1的表达上调，共同促进关节软骨的退变，其中组织TIMP-1的过度表达可能是关节软骨进一步损伤的原因之一[10-13]。基质金属蛋白酶-13的高表达和组织特异性金属蛋白酶抑制剂-1的继发性升高是软骨破坏和恶性循环的原因之一。相关研究表明，体外冲击波可以影响关节软骨中丝裂原活化蛋白激酶p38、JNK和Erki/2信号通路蛋白的表达，进而调节下游相关因子，从而延缓关节软骨的退变。此外，体外冲击波干预还可抑制软骨细胞凋亡，促进骨赘变小、钝化、周围组织释放，改善关节活动范围，从而改善关节功能，它能解除粘连，拉伸挛缩，改变骨组织结构，改善骨及周围软组织的血液循环，促进骨组织损伤的修复和细胞周围自由基的吸收，从而缓解疼痛。另有学者指出，体外冲击波疗法不仅能抑制炎性因子，促进关节软骨修复，还能使骨赘变小、钝化、周围组织释放，有助于明显改善关节活动范围，可以获得更好的长期效果[14-17]。

另外，关节内注射药物是治疗踝关节病的有效方法，能使药物直接作用于病灶，具有操作简单、见效快的特点。玻璃酸钠是关节滑液的主要成分，能与蛋白多糖亚基结合形成蛋白多糖聚合物，是软骨基质成分之一，在关节腔起到润滑作用，减少组织间的摩擦；同时发挥弹性作用，缓冲对关节软骨的影响。关节腔内注射玻璃酸钠能明显改善滑液的炎性反应，增加滑液中玻璃酸钠的含量，增强滑液的黏度和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，减轻疼痛和肿胀，增加关节活动度，防止关节挛缩变形。此外，玻璃酸钠有严格的无菌包装，自带注射器，针芯不与溶液直接接触，可降低感染率。玻璃酸钠腔内注射主要适用于早、中期患者，但不适用于关节间隙明显狭窄或不对称、软骨破坏和骨赘形成严重、关节外翻畸形等晚期病例[18-20]。

本研究结果显示，观察组踝关节疼痛消失时间、踝关节活动恢复正常时间均短于对照组；治疗1个疗程后，2组踝关节功能Kofoed评分较治疗前升高、关节活动度较治疗前增加、VAS评分较治疗前降低、关节积液量较治疗减少，且观察组上述指标改善程度优于对照组总有效率高于对照组；观察组治疗总有效率为97.50%，高于对照组的75.00%。

综上所述，体外冲击波结合玻璃酸钠注射治疗踝关节骨性关节炎的效果确切，可加速患者关节功能恢复，减轻疼痛，减少关节积液和改善关节功能。