197例腹壁子宫内膜异位症患者的发病特点及临床诊治

郭爱莲，马德花，卢彩霞，吕广伟，赵飞，王黎明

青岛大学附属医院，山东青岛266000

近年来，随着剖宫产手术的增加，母胎安全性增高，但剖宫产瘢痕子宫内膜异位症（CSE）也越来越常见，而CSE 是腹壁子宫内膜异位症（AWE）最主要的类型［1］。目前，国内对AWE 尚缺少系统性的临床研究。本研究选取青岛大学附属医院收治的197 例AWE患者，并就其发病特点、诊治过程分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2013 年 1 月—2019 年 6 月本院收治的AWE 患者197 例，年龄（34.28 ± 4.28）岁，其中 35 岁及以上占 46.19%（91/197），35 岁以下占53.81%（106/197）。均于本院行手术完整切除病灶（距病灶切缘0.5～1 cm），经术后病理检查明确诊断。患者均对本研究知情同意，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 收集患者病历资料，分析患者临床特点及诊治情况。临床特点包括年龄、潜伏期、病程、病灶切除术中出血量、手术时间及术后住院时间；发病潜伏期指发病距末次剖宫产时间；病程指出现临床症状距手术治疗的时间。患者术前行病灶超声检查，术中采用腹壁结节切除术完整切除病灶后行病理检查，比较术前AWE超声检查与术后病理诊断的符合率。根据术中病灶下缘累及部位将CSE分为3种类型，筋膜型（病灶侵及皮下脂肪或浅筋膜）、前鞘肌肉型（病灶侵及前鞘或肌肉）、腹膜型（病灶侵及腹膜），若术中病灶≥2 个，则根据病灶侵及最深部位分型。根据是否合并盆腔子宫内膜异位症将AWE 分为无盆腔子宫内膜异位症组及合并盆腔子宫内膜内异症组。比较筋膜型、前鞘肌肉型、腹膜型3 种类型以及有无合并盆腔子宫内膜内异症患者血清CA125 水平差异。197 例中138 例成功随访1～7.5年，比较术后用药与术后未用药患者复发情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料用±s表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AWE 的临床特点 AWE 患者 197 例，其中CSE 183 例。发病潜伏期（3.85 ± 3.30）年，病程（2.23 ± 2.02）年。183 例 CSE 患者中，近次剖宫产手术于二级医院完成占87.43%（160/183），于三级医院完成占12.57%（23/183）；横行瘢痕占91.80%（168/183），纵行瘢痕占8.20%（15/183）；月经周期相关的痛性结节占90.71%（166/183），其中前鞘肌肉型占65.66%（109/166），月经周期无关的痛性结节占6.01%（11/183），无痛性结节占3.28%（6/183）。不同病灶类型CSE 患者年龄、潜伏期及病程比较差异均无统计学意义（P均>0.05），术中出血量、手术时间及术后住院时间比较差异均有统计学意义（P均<0.05），见表1。1例脐部子宫内膜异位症患者脐部病灶溢血、溢液，其余患者无不适。

表1 不同病灶类型CSE患者临床特点比较（±s）

表1 不同病灶类型CSE患者临床特点比较（±s）

分型筋膜型前鞘肌肉型腹膜型P n 47 115 21年龄（岁）32.60±4.37 34.03±4.25 34.30±5.30 70.05潜伏期（年）3.91±3.95 3.53±2.62 3.72±2.60 70.05病程（年）1.55±1.56 2.43±2.51 1.86±1.81 70.05术中出血量（mL）8.34± 5.01 11.87± 9.45 27.19±24.90<0.05手术时间（min）33.43±16.12 43.38±18.70 76.88±35.30<0.05术后住院时间（d）3.06±1.66 3.84±1.88 4.50±1.97<0.05

2.2 诊断结果

2.2.1 超声检查结果 197 例患者术前行超声检查184例，与术后病理检查结果相比，超声诊断符合率为95.65%（176/184），其中病灶上界（浅层）的诊断符合率为85.23%（150/176），病灶下界（深层）诊断符合率为55.11%（97/176），二者比较差异有统计意义（χ2＝38.125，P<0.05）。

2.2.2 血清CA125 检测结果 197 例患者中行血清 CA125 检测 138 例，血清 CA125 水平为（26.52 ±15.12）U/mL。其中筋膜型血清CA125 水平为（18.83 ± 7.88）U/mL，前鞘肌肉型血清 CA125 水平为（26.67 ± 11.55）U/mL，腹膜型血清CA125 水平为（42.52± 27.78）U/mL，三型血清CA125 水平比较差异有统计学意义（χ2＝26.678，P<0.05）。无盆腔内异症组 129 例，血清 CA125 水平为（24.49 ± 10.91）U/mL；合并盆腔内异症组9 例，血清CA125 水平为（55.65± 31.46）U/mL，两组血清CA125 水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2.3 超声与血清CA125 联合诊断腹膜型与非腹膜型AWE 的结果绘制ROC 曲线，血清CA125 诊断腹膜型与非腹膜型AWE 的截断值为31.35 U/mL，此时二者联合诊断的灵敏度为93.75%、特异度为76.23%、阳性预测值34.09%、阴性预测值1.06%、约登指数0.700。

2.3 治疗结果 197 例患者病灶位于身体右侧占46.19%（91/197）、左侧占21.83%（43/197），左右两侧占2.03%（4/197）、正中线占28.93%（57/197）、脐部占1.02%（2/197）；单发病灶183 例，多发病灶14例。共完整切除病灶201个，其中筋膜型病灶63个、前鞘肌肉型病灶109 个、腹膜型病灶29 个。201 个病灶面积（8.62 ± 6.83）cm2，其中筋膜型面积（5.36± 4.34）cm2，前鞘肌肉型面积（8.72 ± 6.58）cm2，腹膜型面积（15.25 ± 7.96）cm2，各型病灶面积比较差异有统计学意义（P<0.05）。197 例患者中术中行补片修补3 例，其中腹膜型2 例，病灶面积分别为12、24 cm²；前鞘肌肉型1例，病灶面积12 cm²。

197 例中138 例成功随访1～7.5 年。其中术后用药治疗16 例，复发1 例（6.25%）；仅行手术治疗122 例，复发2 例（1.64%）。术后用药与术后未用药患者复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

文献指出 AWE 发病率在 0.03%～1.3%［2-4］。AWE 多发生于剖宫产术后，剖宫产是AWE 发生的独立危险因素［5］。前瞻性研究结果表明，CSE 的发生风险为1.8%［6］，种植学说表明这可能是活性的子宫内膜组织移植到术野并在局部炎症、免疫、微环境及雌激素刺激等共同作用下造成的。本研究中CSE患者占92.89%，但仍有1 例患者既往无任何手术史，其原因可能为体腔上皮化生或经血液/淋巴循环所致［4］。

AWE 诊断时的平均年龄为35岁，潜伏期3个月～20 年。本研究中的AWE 患者年龄（34.28 ± 4.28）岁，潜伏期（3.85 ± 3.30）年，这与文献［4］报道结果相符。子宫内膜异位症具有明显的激素依赖性，AWE最常表现为经期痛性结节。本研究的166 例经期痛性结节患者中前鞘肌肉型占大多数，可能是前鞘筋膜型病灶周围神经网络发达的缘故［7］。ZHANG 等［8］研究表明，横行切口患CSE 的风险更高。本研究中剖宫产横行切口占比明显高于纵行切口。本研究中CSE患者近次剖宫产手术于二级医院完成的占比明显高于三级医院，且病灶位于身体正中线右侧者占比46.19%，这可能是主刀大夫多位于患者右侧容易将内膜组织带到切口的原因［9］。提示CSE 的发生可能与术者手术技术熟练程度、手术操作规范有关。因此严格把握剖宫产指征、术中注意切口保护以及规范手术操作是减少AWE的重要措施。

超声因其经济、无创及诊断准确率高等特点，是AWE 最常用的检查。本研究中93.40%的患者术前使用超声检查，其诊断符合率达95.65%。超声可协助判断病灶大小及深度，但AWE 病灶边界不清，尤其是针对周围微小散在病灶及病灶下界的判定，超声也存在一定的局限性［10］。本研究中超声对于病灶上界（浅层）诊断符合率明显大于病灶下界（深层），在临床工作中，腹膜型的手术难度及风险性较筋膜型和前鞘肌肉型大，病灶常累及腹腔，甚至膀胱或周围脏器，因此对于术前评估的要求也较高［11-13］。本研究中血清CA125 的数值在合并盆腔内异症者高于无盆腔内异症者，血清CA125 联合超声检查可提高腹膜型的诊断率，协助判断病灶具体位置，辅助术前评估与术前准备。

本研究发现，CSE 病灶分型与患者血清CA125水平、病灶面积、术中出血量、手术时间及术后住院时间之间差异均存在统计学意义，与患者年龄、潜伏期及病程之间差异均无统计学意义，这与刘怡瑾等［14］的研究相符。提示AWE 病灶深浅虽与患者年龄及患病时间长短无关，但随着病灶累及越深，病灶面积可能越大，手术风险及住院花费等可能越多。因此AWE 的治疗应做到早发现、早诊断及早治疗［15］。目前手术是治疗AWE 的最佳方式。研究表明药物等保守治疗对AWE效果欠佳，这可能与瘢痕处组织横生，药物不能很好到达病灶局部有关［11］。本研究术后成功随访的138 例患者，未用药组与用药组的复发率之间差异无统计学意义，提示术后用药可能不降低患者的复发率，这与MARRAS 等［16］的研究结果一致。

综上所述，AWE 多继发于剖宫产术后，多表现为月经周期性的痛性结节，超声和血清CA125 联合检测可提高疾病诊断率并有助于病灶的分型。此外，患者病灶分型不同，临床症状及手术风险系数也不同。手术彻底切除病灶是最佳的治疗方法，而术后追加药物治疗并不能降低复发率。