第五掌骨颈骨折的克氏针单针与双针顺行固定的对照研究

黄晨 廖冬发 任亚明 龚凯 谢美明 徐伟 郑伟

作者单位：610083成都，解放军西部战区总医院骨科

第五掌骨颈骨折又称为拳击手骨折，是较为常见的手部骨折，约占手部骨折的 20%，主要受伤方式是掌指关节屈曲状时受到直接的暴力。第五掌骨颈骨折不恰当的处理可能导致手部外观畸形、手指活动范围受限及手指抓握力量降低。大部分第五掌骨颈骨折可采用非手术治疗，而且非手术治疗也能取得良好结果。关于手术适应证目前还没有一致的意见，Kollitz等[1]认为掌骨头向掌侧成角 ＞ 30° 应该手术治疗，Kim等[2]则认为掌骨头成角 ＞ 45° 才有手术指征。一般认为存在旋转移位，向掌侧成交 ＞ 40°或短缩超过 3 mm，建议手术治疗[3-4]。对于第五掌骨颈骨折的手术方式也是多种多样，同样的方法治疗的效果也相差甚远。手术方式包括使用 2枚顺行克氏针髓内固定、闭合穿多枚横行克氏针，低切迹钢板和外固定等。近年来采用 2枚顺行克氏针髓内固定的手术方式具有相对微创、成本低和良好的临床效果等优点在临床中广泛使用，2枚顺行克氏针髓内固定中远期的并发症相比于其它方式更少[5]。近期有文献报道采用单枚顺行克氏针髓内固定治疗第五掌骨颈骨折[6]，均取得了很好的结果。我科也采用单枚顺行克氏针髓内固定治疗第五掌骨颈骨折并获得优良的临床效果，本研究的目的旨在回顾性研究单枚与双枚顺行克氏针髓内固定第五掌骨颈骨折的手术过程及术后效果有无差异。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 2015年 5月至 2019年 7月，我院收治的第五掌骨颈部骨折病例；(2) 年龄 18～40岁者；(3) 新鲜的骨折者；(4) 骨折分离移位者；(5) 闭合性骨折者；(6) 骨折成角 ＞ 30° 者。

2.排除标准：(1) 开放性骨折者；(2) 粉碎性骨折者；(3) 病理性骨折者；(4) 陈旧性骨折者；(5) 合并手部其它骨折者；(6) 未完成随访者。

二、一般资料

本组共纳入 29例，男 27例，女 2例，右手25例，左手 4例。致伤原因：拳击伤 16例，摔伤11例，交通伤 2例。均为新鲜骨折。根据手术方式不同，分为单枚克氏针组 (单针组) 与双枚克氏针组(双针组) 两组。单针组平均年龄 (26.9±6.1) 岁，双针组平均年龄 (27.3±5.8) 岁，两组患者的年龄差异无统计学意义 (P=0.98)。

三、手术方法

患者取仰卧位，患肢外展置于手术桌上，常规消毒铺单。触摸第五掌骨基底部做好标记，C型臂透视确认进针点后纵形切开皮肤长约 1 cm，钝性分离至第五掌骨基底部。C型臂引导下开口，沿掌骨纵轴打开髓腔。单枚固定方式 (图 1)，选用 1.5 mm的克氏针，将克氏针远端 3 mm折弯 10°～20°，近端于同一方向折弯 90°～100°。屈曲掌指关节复位骨折，将预弯头指向骨折移位方向，C型臂引导下将克氏针远端置入掌骨头，然后向骨折相反方向旋转克氏针进一步复位骨折。双枚固定方式 (图 2)，采用 2枚 1.2 mm克氏针，第 1枚克氏置入方式同单枚克氏针，再预弯第 2枚克氏针置入髓腔，克氏针远端的弯曲方向与第 1枚方向相反。透视手掌正、斜位，复位满意后折弯克氏针尾端，留约 3 mm于骨质外，克氏针置于皮下，冲洗切口后皮内间断缝合皮肤。术后用短臂石膏托将小指固定于安全位。术后 2周拆除石膏指导患者进行手指伸屈活动及握力功能锻炼。8周摄 X线片复查，门诊局麻下取出克氏针。

四、随访与疗效

术后 8周、6个月随访，采用视觉模拟量表从0 (无痛) 至 10 (最痛)，功能评分采用 Quick DASH问卷从 0 (正常上肢) 至 100 (无功能的上肢)，掌指关节主动伸和屈与健侧对照，抓力测量与健侧对照的方式进行两组间对比。

五、统计学处理

图1 单枚克氏针髓内固定治疗第五掌骨折手术前后 X线片 a～b：术前；c～d：术后Fig.1 Preoperative and postoperative X-ray images of single Kirschner wire intramedullary fixation in the treatment of the fifth metacarpal neck fracture a -b:Preoperation; c -d:Postoperation

采用 SPSS 21.0统计软件进行分析，数据先作方差齐性检验，若方差齐，采用单因素的方差分析，方差不齐采用秩和检验；计量资料符合正态分布组间差异比较采用方差t检验，非正态分布采用u检验，率的比较采用χ2检验，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结果

一、手术时间与术中透视次数

1.手术时间：单针组 (10.06±5) min，双针组(18.95±9) min。两组差异有统计学意义 (P＜ 0.05)。

2.术中透视次数：单组 (9±3) 次，双针组(17±5) 次。两组差异有统计学意义 (P＜ 0.05)。

所有患者均获临床愈合 (图 3)，单针组愈合时间为 6.4周 (6～8周) 双针组愈合时间为 6.27周(6～8周)。两组差异无统计学意义 (P=0.79)。

二、临床随访结果

1.术后 8周：术后 8周骨折愈合好 (图 3)。(1) VAS评分：单针组 (1.37±0.21) 分，双针组(1.42±0.79) 分，差异无统计学意义 (P=0.97)；(2) DASH评分：单针组 (10.32±3.27) 分，双针组为(11.46±2.97) 分，差异无统计学意义 (P=1.01)；(3) 手指握力 (与健侧比较)：单针组 (87.23±7.91) %，双针组 (84.61±7.12) %；差异无统计学意义 (P=0.79)；(4) 掌指关节活动度 (与健侧比较)：单针组伸直 (95.46±3.24) % 屈曲 (91.23±4.78) %，双针组伸直 (96.11±2.31) % 屈曲 (89.97±6.21) %，差异无统计学意义 (P=0.53) (表 1)。

图3 骨折愈合内固定取出术后的 X线片 a～b：单针组；c～d：双针组Fig.3 X-ray images after the fixation removal a -b:Single needle group; c -d:Double needle group

图4 术后 6个月手部外观 a～b：单针组；c～d：双针组Fig.4 General appearance 6 months after surgery a -b:Single needle group; c -d:Double needle group

2.术后 6个月：外观形态正常，掌指关节伸屈活动好 (图 4)。(1) 疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)：单针组 (0.91±0.07) 分，双针组为 (0.89±0.06) 分，差异无统计学意义 (P=1.29)；(2) DASH评分：单针组 (3.83±1.03) 分，双针组 (4.47±1.26) 分，差异无统计学意义 (P=0.64)；(3) 手指握力 (与健侧比较)：单针组(92.91±3.97) %，双针组 (91.75±4.08) %，差异无统计学意义 (P=0.59)；(4) 掌指关节活动度 (与健侧比较)：单针组伸直 (99.11±0.94) %，屈曲(97.78±1.02) %，双针组伸直 (99.35±0.05) %，屈曲 (96.89±0.04) %，两组差异无统计学意义(P=1.07) (表 1)。

表1 随访结果Tab.1 Follow-up results

讨论

本研究的目的是回顾性研究评价单枚和双枚克氏针髓内固定治疗移位和不稳定的第五掌骨颈骨折(Boxer’s骨折) 的中期临床和影像学结果。拳击手骨折是非常常见的损伤，可以导致手功能受损。当掌骨头旋转不良和或向掌侧成角愈合时，结果可能是失去握力和小指伸展功能障碍。拳击手骨折的治疗仍然存在争议，Birndorf等[7]研究表明：当第五掌骨头骨折成角超过 30° 时，屈肌系统的作用会明显下降。在休息位与健侧对比，第五掌骨短缩 10 mm骨间肌肌力仅能获得大约 55% 力量[3]。因此，当骨折移位角度 ＞ 30° 或者患者出现外观屈曲畸形时，建议对第五掌骨颈骨折进行手术治疗。

顺行克氏针髓内固定是治疗移位的第五掌骨颈骨折的一种可靠和安全的方法，一些研究表明顺行克氏针髓内固定比其它手术方法有更好的疗效[8]。自 Foucher[9]在 1976年首次描述顺行克氏针髓内固定用于治疗第五掌骨颈骨折以来，该技术稳定可靠逐渐在临床中广泛应用，同时也存在几个缺陷和并发症：骨折部位分离、克氏针伸入 MCP关节、伸肌腱断裂、皮肤切开引起的粘连以及尺神经背支损伤的风险。1983年，Kapandji[10]报道了逆行交叉克氏针髓内固定治疗第一掌骨颈骨折。克氏针通过第一掌骨头关节外插入，并推到基底部皮质。拇指的桡侧指背神经的存在需要医生在手术时通过一个小切口来保存它。当掌指关节屈曲时伸指肌腱放射状分布，闭合穿针损伤伸指肌腱的风险高，伸指肌腱被固定后指间关节活动度降低，远期出现掌指关节僵硬，也有作者报道取出逆行克氏针髓内固定后，掌指关节的僵硬远期会逐步恢复[11]。1943年 Berkman等[12]描述了横向穿多枚克氏针治疗掌骨颈骨折的方法。1973年，Lamb等[13]进一步发展了该技术。1981年，研究发现仅在掌骨头部插入 1根克氏针时掌骨头部有不稳定的风险，因此他们在远端骨折段增加了 1枚克氏针，以减少屈曲时的二次移位。2007年，Winter等[14]研究发现横向穿针技术的缺点：骨间肌肉损伤和两个尺侧掌骨的固定，从而改变了横弓，降低了手的活动度，他认为，横向固定比髓内固定容易得多，但在稳定性方面不太令人满意。逆行髓内钉以及逆行髓内钉联合横行克氏针固定也被不同作者报道过，这些技术的主要缺点是损伤指间关节并导致指间关节僵硬[15-16]。

虽然第五掌骨颈骨折的患者大多数是男性患者，掌骨的髓腔较大，可以轻松置入 2枚髓内钉，但对于髓腔相对狭窄和部分女性患者，在第五掌骨置入 2枚髓内钉则相对困难，这是 1枚顺行髓内钉就具有明显优势。单枚髓内钉置入时对第五掌骨基底部破坏较小，髓内钉在基底部可获得更好的皮质支撑，使用单枚髓内钉时，可选用较粗的克氏针，较粗的克氏针在置入时发生形变的可能性小，更加容易置入。单枚髓内钉之所以能维持稳定和掌骨头的解剖结构相关，掌深横韧带从第二掌骨头桡侧延伸至第五掌骨头尺侧在此与尺侧副韧带合并[17]。掌深横韧带作为掌弓的支撑物时，该韧带的损伤可能导致手指在屈曲时产生偏斜，完整的掌深横韧带可以限制掌骨短缩及防止掌骨头旋转[18]。掌深横韧带是维持第五掌骨颈骨折复位后稳定的重要结构，逆行髓内钉在手术过程中对掌深横韧带无损伤，由于这一结构的存在，限制了掌骨头的短缩和旋转是单枚髓内钉能维持骨折复位稳定的重要原因。顺行髓内钉有损伤尺侧腕伸肌腱和尺神经手背支的风险，笔者的经验是避免闭合穿针，定位后于第五掌骨基底部切开长约 1 cm长的切口，钝性分开显露第五掌骨基底部，直视下穿针可有效避免损伤肌腱和神经。单枚顺行克氏针髓内固定能够有效的复位掌骨头和提供稳定的固定，相比双枚克氏针髓内固定具有手术时间更短、透视次数更少、手术创伤更小的优点。