窄带光谱成像膀胱软镜联合钬激光治疗非肌层膀胱癌的疗效观察*

熊波波，张劲松，李宁，王海峰，左毅刚

[昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科（云南省泌尿外科研究所），云南 昆明650101]

膀胱癌属于泌尿系常见的恶性肿瘤，其中非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer, NMIBC）是早期膀胱癌，大多数患者以无痛性血尿等症状就诊，主要治疗方式为经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor,TUR-BT）。随着钬激光技术的应用广泛，经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术已经被应用于临床NMIBC 的治疗，取得了较好的疗效[1]。TUR-BT 及经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术是一种白光成像的手术方式，其局限性为对于扁平状病变或者原位癌很难辨别，常导致膀胱肿瘤残留及复发[2]。窄带光谱成像的膀胱软镜已是目前较先进的设备，从本身的设备来看，是一种可弯曲的材料，拓宽了术中视野，灵活操作性强，另外通过窄带绿、蓝光替代了传统膀胱镜的白光，对图像的处理增加了组织与肿瘤的区别，对于微小的组织病变和原位癌更容易寻找，从而对病变的范围切除更加精准[3]。本研究回顾性研究本院通过窄带光谱成像和白光成像钬激光切除术治疗的NMIBC 患者，探讨窄带光谱成像在NMIBC 患者中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年6月于昆明医科大学第二附属医院泌尿外科收治的NMIBC 患者60 例。根据不同治疗方法随机分为窄带光谱成像组和白光成像组，各30 例。纳入标准：①膀胱软镜激光切除术后病理提示为NMIBC；②既往无膀胱肿瘤手术病史；③积极配合及能随时保持联系。排除标准：①肌层浸润性膀胱癌；②基础疾病较多，比如合并严重高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍等。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

患者均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后取截石位，消毒铺巾。窄带光谱成像组患者采用日本奥林巴斯公司生产的CYF-V2 型号膀胱软镜，膀胱软镜的前端向上和向下均可弯曲120°，采用美国Lumenis 疗激光公司生产的钬激光系统，将500 μm光纤置入膀胱软镜的操作通道，刚好到达膀胱软镜的末端，直视下进入膀胱，找到肿瘤后，距离肿瘤约0.5 cm 处切除，激光能量可设置为10～30W，最后在窄带光谱成像下将切除的肿瘤及周围正常的膀胱黏膜一并送检。白光成像组患者将白光下肉眼见可疑的病变进行激光切除，手术方式和窄带光谱成像组类似。两组患者留置尿管及术后即刻灌注吉西他滨1 g，以后灌注1 次/周，连续8 周，然后灌注2 次/月，连续4 个月，最后灌注1 次/月，连续8 个月。患者治疗1 个月后返院进行膀胱镜检或行膀胱肿瘤切除术（复发患者），以后第3 个月、6 个月和12 个月行膀胱镜检查或行膀胱肿瘤切除术。患者均随访1年。

表1 两组一般情况比较 （n=30）

1.3 观察指标

比较两组的手术相关指标，包括手术时间、术中出血、留置尿管天数和住院天数，两组患者并发症情况，包括闭孔神经反射、血尿、膀胱穿孔、尿频尿急、尿外渗等，观察两组患者术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月的复发率。比较两组原位、异位肿瘤复发情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，相关分析用Spearman 法，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间、术中出血、留置尿管时间及住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组围手术期并发症比较

两组围手术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组术后不同时间的复发率比较

两组术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后总复发率比较，差异有统计学意义（P<0.05）， 窄带光谱成像组较白光成像组低。见表4。

2.4 两组肿瘤原位、异位复发率比较

窄带光谱成像组患者肿瘤原位复发率为3.3%，白光成像组为26.6%，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=6.400，P=0.011），白光成像组较窄带光谱成像组高。窄带光谱成像组患者肿瘤异位复发率为6.6%，白光成像组为13.3%，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.742，P=0.389）。

2.5 患者术后肿瘤复发与年龄、肿瘤分级、肿瘤分期及肿瘤数目的相关性

术后肿瘤复发与年龄、肿瘤分级、肿瘤分期及膀胱多发肿瘤数目均呈正相关（rs=0.436、0.763、0.537 和0.980，P=0.040、0.013、0.032 和0.000）。

表2 两组手术情况比较 （n=30，±s）

表2 两组手术情况比较 （n=30，±s）

组别手术时间/min 术中出血/ml 留置尿管时间/d 住院天数/d窄带光谱成像组白光成像组t 值P 值27.42±6.47 28.26±7.61 0.952 0.152 10.01±2.27 11.08±3.03 1.470 0.094 5.35±0.75 5.63±0.68 0.400 0.217 6.14±0.21 6.23±0.35 0.854 0.168

表3 两组围手术期并发症比较 （n=30，%）

表4 两组术后不同时间的复发率比较 （n=30，%）

3 讨论

膀胱癌以NMIBC 常见，占75%～80%，主要为手术治疗[4]。目前常用的微创方式为TUR-BT 和经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术[5]。TUR-BT 和经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术均是白光成像模式下进行手术，对原位癌很难辨别，常导致膀胱肿瘤残留及复发[3]。窄带光谱成像膀胱软镜钬激光下切除术在窄带光谱成像模式下能够发现微小的肿瘤病灶，增加膀胱肿瘤的检出率[6]。研究显示钬激光与传统的电切术治疗膀胱肿瘤疗效相差不大，但结合窄带光谱成像技术后，可以提高肿瘤边缘的切除率，从而降低了肿瘤的残留及复发[7-10]。

本研究结果显示窄带光谱成像组术后总复发率低于白光成像组。王云汉等[11]通过Meta 分析认为钬激光下治疗NMIBC 相比TUR-BT 具有手术时间短、住院时间短及术中出血量少等优势，另外围手术期并发症少，安全性更高。KIM 等[12]比较了窄带光谱成像与白光成像联合钬激光治疗NMIBC 患者的检出率和术后复发率，发现白光成像组检出率为80.9%，窄带光谱成像组为85.5%，白光成像组的1年无复发率为72.2%，窄带光谱成像组为85.2%。窄带光谱成像联合钬激光治疗NMIBC 是安全有效的。另外肿瘤术后的复发受多种因素影响，比如患者的年龄、肿瘤的分级和分期、肿瘤数目等，但仍需更多临床试验数据研究加以证明[13-14]。

本研究窄带光谱成像组患者肿瘤原位复发率显著低于白光成像组，说明了窄带光谱成像对肿瘤的定位更准确。有研究显示窄带光谱成像组患者原位复发率为2.44%，白光成像组为19.51%，两组比较有差异[15]。窄带光谱成像联合钬激光术后具有低复发的优势。本研究还发现患者术后肿瘤复发与年龄、肿瘤分级、肿瘤分期及膀胱多发肿瘤数目均呈正相关，也就是说患者的年龄、肿瘤分期、肿瘤分级及肿瘤多发数目相关。对于这类患者，术者术前应与患者充分沟通肿瘤复发的情况。

窄带光谱成像膀胱软镜联合钬激光治疗有以下优势：①钬激光具有良好的组织切割及凝血功能，而且闭孔反射并发症少[16]；②激光切除相比等离子切除，术者更易掌握[17]；③可以降低肿瘤的复发率；④对于膀胱前壁肿瘤，调整膀胱软镜可以到达相应位置；⑤不限制体位，适用于截瘫等患者。

综上所述，窄带光谱成像膀胱软镜联合钬激光治疗NMIBC 具有较好的疗效，安全性高，能够降低NMIBC 患者术后复发率，具有临床应用的价值，但结果的准确性还需大规模数据的证实。