血清DKK-1、LAG-3和SII在分化型甲状腺癌诊断中的临床价值

吴 玲，徐高峰

上海交通大学附属第六人民医院南院/上海市奉贤区中心医院：1.普外科；2.急诊科，上海 201499

甲状腺癌是普外科常见的恶性肿瘤，其发病率占所有恶性肿瘤的1%～2%，按组织学类型分为乳头状癌、滤泡状癌和未分化癌，其中乳头状癌和滤泡状癌分化程度较好，故二者统称为分化型甲状腺癌[1]。分化型甲状腺癌的超声检查诊断标准不统一，而超声穿刺活检受医院条件的限制，由于为有创性，所以患者接受程度较差，易被漏诊和误诊。因此，寻找一种无创、简单易行和依从性好的鉴别良恶性甲状腺肿瘤的方法，具有重要临床意义[2]。重组人Dick-kopfx相关蛋白-1(DKK-1)是Wnt信号通路中的重要拮抗剂，恶性肿瘤患者血清DKK-1呈高表达，可以通过旁分泌和自分泌多种信号通路参与肿瘤的增殖和转移；血清淋巴细胞活化基因-3(LAG-3)属于免疫球蛋白家族的跨膜蛋白，对淋巴细胞具有活化作用，参与免疫应答的负反馈调节[3]；系统性免疫性炎症指数(SII)是综合中性粒细胞(N)、淋巴细胞(L)和血小板(P)数量，并与机体免疫应答密切相关的指标[4]。本研究对血清DKK-1、LAG-3和SII在分化型甲状腺癌患者中的诊断价值进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月在本院就诊的分化型甲状腺癌患者98例作为分化型甲状腺癌组，均行手术治疗，并经病理检查确诊，其中男35例，女63例；年龄38～60岁，平均(46.68±8.64)岁；病理类型：乳头状癌71例，滤泡状癌27例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期35例，Ⅲ期32例，Ⅳ期16例。选择同期在本院就诊的良性甲状腺结节患者75例作为甲状腺结节组，均行手术治疗，病理检查确诊，其中男28例，女47例；年龄37～60岁，平均(47.15±9.55)岁。选择同期在本院健康体检者45例作为健康对照组，其中男18例，女27例；年龄38～60岁，平均(46.23±7.28)岁。纳入标准：所有受试者均知情同意并签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会审核通过。排除标准：其他恶性肿瘤；免疫性和血液性疾病；智力障碍和精神性疾病；高血压、糖尿病和冠心病等慢性疾病；肝炎、结核病和肺炎等急慢性感染性疾病；孕妇和哺乳期妇女。3组受试者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1血清标本留取 所有分化型甲状腺癌患者入院时和术后2周，以及良性甲状腺结节患者和健康体检者抽取肘静脉血5 mL。血液标本采用离心机离心，离心半径15 cm，离心速度3 000 r/min，离心时间15 min，抽取上清液放置在除酶管内，置-70 ℃冰箱保存待检。

1.2.2血清DKK-1、LAG-3和血常规检测 采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测血清DKK-1和LAG-3水平，采用全自动酶标仪在450 nm处检测吸光度值，并根据标准品制作标准曲线，计算出DKK-1和LAG-3水平，其操作步骤严格按照说明书执行。DKK-1和LAG-3检测试剂盒采用美国R&D公司产品。采用血细胞分析仪检测血常规，分别计算出N、L和P和绝对值。SII=P×N/L。

1.3观察指标 比较分化型甲状腺癌组、甲状腺结节组和健康对照组血清DKK-1、LAG-3水平和SII，观察手术前后血清DKK-1、LAG-3水平和SII变化情况，观察各指标的相关性，以及诊断分化型甲状腺癌的效能。

2 结 果

2.1各组血清DKK-1、LAG-3水平和SII比较 分化型甲状腺癌组患者血清DKK-1水平和SII均明显高于甲状腺结节组，甲状腺结节组患者又明显高于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；分化型甲状腺癌组患者血清LAG-3水平明显低于甲状腺结节组，而甲状腺结节组患者又明显低于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组血清DKK-1、LAG-3水平和SII比较

2.2分化型甲状腺癌患者术后血清DKK-1、LAG-3水平和SII变化 分化型甲状腺癌患者术后血清DKK-1[(61.58±6.13)μg/L]水平和SII[(368.31±114.68)]均较术前明显降低(t=8.680、7.595，P<0.05)，而血清LAG-3[(533.91±126.64)μg/L]水平较术前明显升高(t=13.174，P<0.05)。

2.3分化型甲状腺癌患者血清DKK-1、LAG-3水平和SII与临床病理因素的关系 分化型甲状腺癌患者血清DKK-1、LAG-3水平和SII与淋巴结转移和TNM分期有明显关系(P<0.05)；而与性别、年龄、病理类型、肿瘤最大径和腺外浸润无明显关系(P>0.05)。见表2。

表2 分化型甲状腺癌患者血清DKK-1、LAG-3水平和SII与临床病理因素的关系

续表2 分化型甲状腺癌患者血清DKK-1、LAG-3水平和SII与临床病理因素的关系

2.4分化型甲状腺癌患者血清DKK-1、LAG-3水平与SII之间的相关性分析 分化型甲状腺癌患者血清LAG-3水平与DKK-1水平(r=-0.642，P<0.05)和SII(r=-0.716，P<0.05)均呈负相关，DKK-1水平与SII呈正相关(r=0.784，P<0.05)。

2.5血清DKK-1、LAG-3和SII对甲状腺癌的诊断效能 血清DKK-1、LAG-3和SII对甲状腺癌具有较高的诊断效能，通过将3项指标进行二元Logistic回归分析得方程=0.148×DKK-1-0.013×LAG-3+0.009×SII-7.655，DKK-1、LAG-3、SII联合检测的灵敏度为88.8%，特异度为96.0%，受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.965，明显高于DKK-1、LAG-3和SII(P<0.05)单独检测，而DKK-1、LAG-3和SII之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3和图1。

表3 血清DKK-1、LAG-3水平和SII对分化型甲状腺癌的诊断效能

图1 血清DKK-1、LAG-3和SII诊断分化型甲状腺癌的灵敏度和特异度

3 讨 论

分化型甲状腺癌由于缺乏典型的临床表现，术前与良性甲状腺结节难以鉴别，现有诊断方法主要有B超、CT和细胞学穿刺病理活检，其单独使用均不能达到满意的诊断效果。现有的CT和B超等影像学方法对诊断甲状腺癌的灵敏度较低，易产生误诊。病理活检虽然为确诊手段，但其为有创检查，患者依从性较差。血清学指标出现异常往往比症状早3～6个月，因此，早期血清学指标联合检测已是目前诊断恶性肿瘤的研究热点之一。

DKK-1是一种分泌性蛋白，属于Dick-kopfx-1家族成员，可以通过与相应的受体结合后调控细胞通路的传导，对细胞的分化、增殖、凋亡和迁移有重要作用，在肿瘤的发生和发展中也有重要作用。DKK-1含有1个信号肽序列和2段富含半胱氨酸的保守结构域，其羧基端可以与低密度脂蛋白受体结合，对Wnt信号通路具有明显的抑制作用[5]。DKK-1在不同肿瘤细胞中的表达明显不同，在胃癌、肠癌和乳腺癌中呈低表达，在肝癌、肺癌和甲状腺癌中呈高表达[6-7]。DKK-1在肿瘤中呈负反馈调节，Wnt信号通路对肿瘤的发生和发展具有重要作用，其在正常组织中呈低表达，在恶性肿瘤患者血清中呈高表达，通过自分泌和旁分泌激活多种信号通路，参与肿瘤增殖、浸润和转移的负反馈调节作用[8]。本研究发现，分化型甲状腺癌患者血清DKK-1水平明显高于甲状腺结节组和健康对照组，且手术后血清DKK-1水平较术前明显降低，说明DKK-1水平降低与甲状腺癌手术有一定的关联，推测DKK-1主要来源于甲状腺癌，参与了肿瘤的发生和发展。当血清DKK-1>64.30 μg/L时，其诊断分化型甲状腺癌的灵敏度为77.6%，特异度为86.7%，AUC为0.858，对分化型甲状腺癌具有较高的诊断效能，与文献[9]报道血清DKK-1表达水平对胃癌具有较高诊断效能的结果接近。

LAG-3属于免疫球蛋白超家族成员，是一种跨膜蛋白，在多种免疫细胞表面表达，可以选择性活化T淋巴细胞和自然杀伤细胞，激活免疫应答，对肿瘤细胞增殖和迁移具有明显抑制作用，参与肿瘤微环境和免疫调节作用[10]。LAG-3在肿瘤组织中表达并释放入血，通过检测LAG-3水平可评估肿瘤的恶性程度[11]。本研究发现，分化型甲状腺癌患者血清LAG-3水平明显低于甲状腺结节组和健康对照组，并且术后甲状腺癌患者血清LAG-3水平较术前明显升高，说明LAG-3与甲状腺癌具有密切的相关性，是分化型甲状腺癌的重要保护因子，对甲状腺癌具有负调节作用。本研究发现，当血清LAG-3≤446.09 μg/L时，其灵敏度为90.8%，特异度为73.3%，AUC为0.898，说明LAG-3对分化型甲状腺癌有较高的诊断效能，与文献[12]报道血清LAG-3水平是诊断胃癌的重要血清标记物，与肿瘤分期、浸润深度和分化程度相关的结论相类似。

SII是已经广泛证实的与恶性肿瘤的诊断和预后密切相关的重要指标，主要在肝癌、胃癌、甲状腺癌和生殖细胞肿瘤中有重要临床意义。SII升高代表高水平的P和N及低的L计数，P升高存在于10%～57%的恶性肿瘤中，是副肿瘤综合征较为常见的一种，与肿瘤的恶性程度具有明显相关性。肿瘤细胞与活化的P结合后，诱导上皮-间充质转化[13]。N通过产生与多种肿瘤相关的炎症因子，包括内源性和外源性途径，改变肿瘤炎性微环境，增加肿瘤侵袭性和免疫监视的逃避[14]。而L通过诱导细胞毒性导致肿瘤细胞死亡，抑制恶性肿瘤细胞增殖和迁移[15]，对机体恶性肿瘤的免疫监视和防御具有重要作用，是恶性肿瘤发生免疫应答的重要部位[16]。本研究发现，分化型甲状腺癌患者SII明显高于甲状腺结节组和健康对照组，与肿瘤的TNM分期和淋巴结转移有密切关系，在诊断甲状腺癌方面有较高的灵敏度和特异度。并且手术后甲状腺癌患者SII明显低于术前，说明SII参与了分化型甲状腺癌的发生和发展过程。

本研究发现，血清LAG-3水平与DKK-1水平和SII均呈负相关，血清DKK-1水平与SII呈正相关，说明3项指标之间存在某种内在联系；联合检测DKK-1、LAG-3和SII的灵敏度为88.8%，特异度为96.0%，AUC为0.965，明显高于单项指标，说明3项指标联合检测诊断分化型甲状腺癌具有某种互补性，其具体机制仍不清楚，需要进一步研究。

综上所述，血清DKK-1、LAG-3和SII参与了分化型甲状腺癌的发生和发展过程，对于分化型甲状腺癌具有较高的诊断效能。