多重耐药菌感染管理的综合干预及效果研究*

李春燕，高晓东，史庆丰，杨文伟，汪可可，吴亚洲，尧荣凤，蒋良芝△

1.上海市杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院感染管理科,上海 200090；2.复旦大学附属中山医院感染管理科,上海 200032；3.上海市杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院检验科,上海 200090

多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。MDRO已成为医院感染的重要病原菌，会造成患者病死率增高，住院时间延长，医疗费用增加，抗菌药物不良反应风险增加等不良后果，给临床用药、感染预防和控制带来巨大挑战，细菌耐药性和MDRO感染预防和控制已成为世界关注的重要公共卫生问题[2-3]。目前对于MDRO普遍的预防和控制措施主要包括：开展教育培训、强化合理使用抗菌药物、进行目标性监测、感染控制措施(包括标准预防和接触隔离)、环境清洁消毒、筛查与去定植等[4-5]。人、机、料、法、环是全面质量管理理论中5个影响质量的主要因素简称,即人员、机器、原料、方法、环境，“人机料法环”的应用可提高医疗质量，保障患者安全[6]。面对MDRO这一医院感染的重点、难点问题，有必要更深入地研究MDRO综合干预的实施路径，并将“人机料法环”要素管理模式应用于MDRO综合干预过程的监管中，从患者安全的角度全面评价其干预后的综合效益。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016-2019年在上海市杨浦区中心医院普外科住院的7 436例患者作为研究对象，根据研究方案分为干预前(2016-2017年)3 554例，干预后(2018-2019年)3 882例，所有患者均知情同意并签署知情同意书。本研究获得上海市杨浦区中心医院伦理委员会批准。

1.2诊断标准 医院感染病例由2名以上主治医师依据2001年《医院感染诊断标准》进行诊断，由医院感染管理办公室专职人员进行审核。MDRO医院感染依据2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[7]进行诊断确认，同一患者相同部位分离的相同菌株不重复计数。

1.3MDRO感染管理的综合干预策略 对2018-2019年所有MDRO感染患者均实施强化干预：(1)分组护理(MDRO感染患者和非MDRO感染患者分开护理)；(2)严格按要求实施手卫生；(3)对MDRO感染/定植患者均实施床旁隔离及集中安置；(4)每日专门安排一位保洁人员对MDRO感染住院患者床单元等频繁接触的物体表面进行清洁，每日3次，擦拭毛巾和拖把均采用超细纤维材质，一用一消毒；(5)使用后的毛巾及拖把采用机械清洗、热力消毒(90 ℃持续时间l min,消毒温度80 ℃的A值达到600以上)、机械干燥、装箱备用的处理流程；(6)出院后对每个MDRO感染患者的床单元采用过氧化氢雾化消毒。

1.4过程监管 采用个案追踪法对检出MDRO的患者从人、机、料、法、环5个方面进行考核，发现问题，及时反馈并定期总结分析，开展有针对性的培训及持续改进。

1.4.1“人”——对人员进行考核 (1)患者是首要追踪对象。通过实地查看或与患者交流，查看MDRO感染各项隔离措施是否落实，是否对患者及家属进行相关宣教，其中陪护护工及保洁人员的手卫生情况也应列入重点考核。(2)了解微生物室工作人员是否将新发MDRO感染患者的信息第一时间通知临床科室并报告危急值，并在报告单上标出接触隔离标识。(3)查看医生是否对MDRO感染患者下达接触隔离的医嘱；抗菌药物选择是否合理；护士是否落实消毒隔离措施；在转科及检查过程中是否做好MDRO感染的交接工作；询问医护人员预防和控制的相关知识。(4)实地查看MDRO感染患者接受检查时，医技人员如何获知MDRO感染信息，检查后如何做好消毒措施，是否进行手卫生等。(5)询问保洁人员消毒液的配制方法，是否了解MDRO感染情况，如何做好MDRO感染患者周围环境的清洁与消毒工作，如何处理相关医疗废物。

1.4.2“机”——对仪器设备进行考核 MDRO感染个案追踪过程中主要查看设备是否共用，各种仪器使用之后如何清洁消毒。

1.4.3“料”——对相关物品的考核 查看消毒药品是否在有效期及如何正确配制消毒液，隔离用品摆放及隔离衣穿脱是否规范，抗菌药物使用是否合理。

1.4.4“法”——对相关制度进行考核 通过访谈或现场查看，发现问题后追踪有无相应的规范、流程。例如临床科室有无MDRO感染预防与控制制度，MDRO感染消毒与隔离制度，MDRO感染转科制度及抗菌药物管理制度等；医技科室有无MDRO感染消毒及登记制度；微生物室有无MDRO感染鉴定与报告流程。同时进一步查证操作规范和流程是否具有可操作性。

1.4.5“环”——对环境与环节进行考核 环境包括MDRO感染患者所到之处环境与物体表面的清洁消毒，包括病室、外出检查涉及科室及进行日常清洁与消毒管理，包括清洁与消毒重复使用的桌巾、地巾的机洗、烘干、运送和保存符合规范。同时强化MDRO感染患者的终末消毒，其中重点及难点在于隔帘、血压计袖带、床垫被褥等的终末消毒，并通过采样的方法考核效果。环节包括患者转科、检查、手术交接、交接班及出院等环节，要求每一步都要交接MDRO感染信息，做到人人知晓，落实消毒隔离制度。

1.5效果评价 对MDRO感染综合干预策略实施前后的MDRO感染检出率、MDRO医院感染发生率及MDRO感染患者平均住院天数、平均住院费用，以及器械相关医院感染及手术部位感染发生情况等进行评价。

1.6统计学处理 采用Excel 2007及SPSS22.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1人群分布 本研究共纳入7 436例病例，其中干预前(2016-2017年)3 554例，干预后(2018-2019年)3 882例，平均年龄(60.97±14.96)岁。两组年龄和性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2平均住院天数 MDRO感染综合干预实施前后平均住院天数由5 d降低到4 d(中位数)，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前住院总费用为7.16×103元，干预后为1.31×104(中位数)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3MDRO检出及医院感染发生情况 2018-2019年实施MDRO综合干预措施后，MDRO在特定菌中的检出率由23.61%下降至22.52%，差异无统计学意义(χ2=0.20,P>0.05)。MDRO医院感染发生率由1.58%下降至1.03%，差异有统计学意义(χ2=4.33,P<0.05),见表1。特定菌株是指5种常见的MDRO，包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRABA)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPAE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)。不同MDRO检出及医院感染发生情况见表2，其中CRE检出率由7.47%上升至15.62%，CRABA检出率由62.90%下降至21.74%，MRSA检出率由85.32%下降至72.97%，MRSA的医院感染发生率由1.18%下降至0.46%，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 MDRO检出及医院感染发生情况比较[n(%)]

表2 不同MDRO感染检出及医院感染发生情况比较

2.4器械相关医院感染发生情况 MDRO感染综合干预措施实施后呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率由7.78‰下降至0.00‰，导管相关血流感染(CRBSI)发生率由1.04‰下降至0.47‰，导尿管相关尿路感染(CAUTI)发生率由2.78‰下降至1.37‰，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。其中MDRO-VAP发生率由干预前的3.89‰降为干预后的0.00‰，MDRO-CRBSI发生率由0.52‰降为0.00‰,差异均有统计学意义(P<0.05)，MDRO-CATTI发生率由0.15‰降为0.00‰，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 器械相关医院感染发生情况

2.5手术相关医院感染发生及抗菌药物使用情况 综合干预策略实施前后手术相关医院感染发生情况见表4，手术部位感染(SSI)发生率由8.07%下降至2.70%，其中MDRO-SSI的发生率由1.63%下降至0.51%，清洁(Ⅰ类)切口SSI发生率由3.05%下降至0.00%，清洁(Ⅰ类)切口手术抗菌药物预防使用率由12.2%下降至6.16%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 手术部位医院感染发生及抗菌药物使用情况

3 讨 论

MDRO目前已成为医院感染的重要病原菌，给临床用药及感染预防和控制带来巨大挑战，已引起国内外学者的广泛关注[8-9]。在我国，由于医院感染预防和控制能力参差不齐，预防和控制措施依从性差，监测方法和范围不统一等原因，使MDRO预防和控制难上加难。2011年，中华人民共和国卫生部办公厅印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[7]要求医疗机构加强MDRO医院感染管理。2016年8月25日，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会、中华人民共和国国家发展和改革委员会、中华人民共和国教育部等14部委联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》，加强抗菌药物管理,遏制细菌耐药势在必行。MDRO感染的主要传播途径为接触传播[10-11]，因此，在高危患者中尽早发现MDRO感染患者，早期隔离携带MDRO的患者，切实落实感染预防和控制措施，使感染控制关口前移，成为MDRO预防和控制的重要内容[12]。本研究选取普外科住院患者作为研究对象，采取MDRO感染管理综合干预及过程监管，并对项目实施后的效果进行评价，旨在为提高MDRO的有效监管提供理论依据。

本研究结果显示，干预前普外科MDRO检出率为23.61%，干预后为22.52%，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后CRE检出率明显上升，这可能与全国细菌耐药总体趋势相关，2018年中国细菌耐药性监测网数据显示，CRE的检出率呈上升趋势，并指出2005-2018年肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升幅度超过8倍[13]。本研究结果显示，干预后CRABA、MRSA检出率均明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中MRSA检出率低于纪玉红等[14]的研究结果，但高于全国平均水平(34%)[13]。

本研究结果显示，开展MDRO感染管理的综合干预后，MDRO医院感染检出率由1.58%下降至1.03%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示实施MDRO综合干预能有效降低MDRO医院感染发生，这与肖花等[15]普外科实施干预后感染的发生情况下降的研究结果一致(干预前：71.84%，干预后16.46%)。SSI发生率由干预前的8.07%下降至干预后的2.70%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示实施MDRO综合干预能有效降低SSI，尤其是降低MDRO导致的SSI(干预前：1.63%，干预后0.52%)。

本研究结果显示，干预后住院天数有所减少，但干预前后住院费用无明显变化，深入研究MDRO医院感染与非MDRO医院感染的住院费用发现，每减少1例MDRO医院感染患者可节省的住院费用达8.10万元。邢敏等[16]研究显示，MDRO医院感染患者住院费用较非感染患者住院总费用增加89 822.66元，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，通过强化MDRO感染预防和控制措施，能够从源头上有效预防交叉感染，切断MDRO传播途径，科学预防MDRO感染，最大限度地保护患者。由于MDRO的感染控制任重而道远，仍需多中心、大样本研究进一步探明MDRO综合干预策略的效果及成本效益，使有限的医疗资源达到充分合理应用，为科学推进MDRO感染的预防和控制策略实施提供依据。