原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤的超声特点分析*

周 芳，张 刚，罗东林

中国人民解放军陆军特色医学中心乳腺甲状腺外科，重庆 400042

原发性甲状腺非霍奇金淋巴瘤(PT-NHL)临床少见，占甲状腺恶性肿瘤的0.6%～5.0%，占结外淋巴瘤的3.0%[1]。PT-NHL缺乏特异性的临床和影像学表现，诊断困难，易误诊为桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿或甲状腺癌。由于病变累及范围及病理发展过程不同，造成PT-NHL声像图表现形式多样，术前超声诊断符合率低。本研究通过回顾性分析19例PT-NHL患者各型超声声像图特征，探讨其鉴别诊断方法，旨在提高超声医生对PT-NHL的认识及术前超声诊断的符合率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2019年12月本院收治的经穿刺病理活检或手术病理证实的19例PT-NHL患者作为研究对象，其中男6例，女13例；年龄40～80岁，平均(58.4±10.3)岁；病程3～5年。19例PT-NHL患者均诉颈部包块短期内迅速长大，其中7例1个月内包块迅速长大，5例伴声音嘶哑，4例伴呼吸困难，3例伴吞咽困难，1例伴意识障碍。

1.2仪器 采用迈瑞DC-6彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率为5～12 MHz。

1.3方法 检查时患者采取仰卧位，充分暴露检查部位，常规超声多切面扫查甲状腺，密切观察甲状腺大小、腺体回声，以及病灶的位置、数目、大小、形态、边界、内部回声、有无钙化、后方回声、彩色多普勒血流情况、与比邻结构的关系及病灶外甲状腺组织的情况，最后对患者颈部淋巴结进行检查。PT-NHL的二维超声表现分型[2]：结节型、弥漫型、混合型。结节型超声表现为甲状腺体积增大，腺体内单发或多发极低回声结节，形态欠规则、边界欠清晰、后方回声增强；弥漫型超声表现为一侧以上腺体肿大，回声弥漫性减低，内伴条索或网格样高回声，后方回声增强；混合型超声表现为在弥漫型基础上伴多个低回声结节。

1.4统计学处理 采用Excel表格统计数据，计量资料以例数或百分率进行描述。

2 结 果

2.1超声表现 19例PT-NHL患者均行颈部超声检查，表现为甲状腺一侧或双侧均有不同程度肿大，异常增大者7例。10例双侧叶受累，7例单侧叶受累(左侧叶3例，右侧叶4例)，2例峡部受累。病灶最大径为1.3～6.0 cm，平均3.4 cm，占整个腺叶或大部分腺叶7例，病灶位于一侧下极并压迫气管3例。根据二维超声声像图特征分为3种类型：结节型、弥漫型和混合型，见表1。其中1例弥漫型PT-NHL患者超声表现为甲状腺异常肿大，上下径超出可检测范围，前后径达4.3 cm，峡部厚达1.5 cm；1例结节型PT-NHL患者病灶内见多个点状及团状稍高回声(图1A)；1例混合型PT-NHL患者腺体内见片状极低回声区，左侧似假囊征，内见条索状、网格样回声(图1B)，右侧似多个小类囊性回声(图1C)。19例PT-NHL患者中11例同时伴颈部同侧淋巴结肿大，其中3例弥漫型PT-NHL患者颈部淋巴结均肿大，2例异常肿大，主要累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ区，最大者均位于Ⅶ区，大小约3.6 cm×2.6 cm，边界清，呈类圆形，门样结构消失，皮、髓质分界不清。

表1 19例PT-NHL患者的超声表现(n)

分型n边界清晰不清晰内部回声条索状、网格样点状、团状高回声类囊性不均质血流丰富不丰富颈部淋巴结肿大未肿大结节型12750101110275弥漫型3--30003030混合型40410122213

2.2超声诊断结果 19例PT-NHL患者超声诊断为甲状腺癌者3例(15.8%)，桥本甲状腺炎者3例(15.8%)，结节性甲状腺肿者12例(63.2%)，甲状腺淋巴瘤者仅1例(5.3%)。

2.3其他影像学表现及诊断结果 19例PT-NHL患者中13例行CT检查，表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体内见1个或多个团块状低密度影，4例为巨大肿块，最大层面大小约5.5 cm×9.3 cm，部分呈分叶状，边界欠清，增强呈不均匀强化，部分包绕头臂干、颈动脉、锁骨下动脉及颈静脉并受压明显，部分气管受压移位；7例同时伴颈部淋巴结转移，其中3例伴纵隔及胸锁乳突肌深面多发淋巴结转移。13例行CT检查患者的CT诊断结果显示，6例(46.2%)示甲状腺炎或甲状腺肿，4例(30.8%)示甲状腺癌(2例转移可能)，3例(23.1%)明确提示甲状腺淋巴瘤。19例PT-NHL患者中4例行正电子核素显像仪(PET)-CT检查，表现为颈部占位性病变，部分氟-18标记脱氧葡萄糖代谢异常增高，部分浸润咽喉部、声门区、喉旁间隙、胸锁乳突肌、邻近血管，部分气管、食管受压，4例均伴颈部、纵隔淋巴结转移。4例行PET-CT检查患者的PET-CT诊断结果显示，3例(75.0%)明确示甲状腺淋巴瘤，1例(25.0%)示甲状腺癌。

2.4病理及实验室检查结果 19例PT-NHL患者中5例经甲状腺肿物粗针穿刺确诊，14例经甲状腺全切及次全切除术后病理检查确诊。病理检查报告均为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中14例(73.7%)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，4例(21.1%)符合黏膜相关结外边缘区B细胞淋巴瘤，1例(5.3%)符合滤泡性淋巴瘤，其中13例(68.4%)周围甲状腺组织呈桥本甲状腺炎改变。11例(57.9%)同时伴颈部淋巴结转移。14例PT-NHL患者行免疫组织化学检查：CD20(+～++)、CD3(+)、CD5(+)，部分CD30(+)、CD38(+)、CDCK(上皮+)、PAX5(+)、CD21(+)、EBER(-)。见图1。

注:A为结节型PT-NHL声像图特点，甲状腺患侧叶增大，病灶呈极低回声，边界不清，内部回声不均匀，见多个点状(白色粗箭头)及团状稍高回声(白色细箭头)；B和C的左右侧为混合型PT-NHL声像图特点，为同一患者，双侧甲状腺非对称性弥漫肿大，腺体回声头像平均，双侧均可见片状极低回声区，边界不清，B左侧似假囊征，内见条索状(粗箭头)、网格样回声(细箭头)，C右侧似多个小类囊性回声，部分彼此相连病灶后方回声均增强。图1 PT-NHL声像图

3 讨 论

根据2008年WHO淋巴瘤分类，原发性甲状腺淋巴瘤(PTL)分为非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)两大类。NHL主要分为T细胞、B细胞及自然杀伤细胞3种类型。B细胞中最常见的是弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘带淋巴瘤，又分为结内和结外类型。以高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤多见，占68%～83%，黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤占第2位。

PT-NHL患者多见于中老年女性，发病原因不明，目前公认的发病机制为慢性炎症刺激和异常体细胞高度突变。桥本甲状腺炎可激活B淋巴细胞分泌自身抗体，持续存在的甲状腺炎症可刺激淋巴细胞和组织增生，继而发生恶变。有文献报道，桥本甲状腺炎患者发生PT-NHL的风险是普通人群的40～80倍[3]，60%～93%的PT-NHL患者有桥本甲状腺炎的患病基础[4]，本研究有13例(68.4%)PTL患者病理诊断合并有桥本甲状腺炎。

PT-NHL的确诊主要依赖于病理学检查，超声引导下细针穿刺抽吸是甲状腺病变病理评估的首选技术，但因穿刺吸取物中细胞数量不足、较多血液、涂片过厚等均可造成无法诊断。粗针穿刺抽吸检查可获得组织块，弥补标本量不足的问题，可提高诊断的准确性[5]，并且可结合HE染色和免疫组织化学检查对PT-NHL进行具体分型及分类，对后期治疗有重要指导意义。PT-NHL患者CT表现通常不典型，MRI、PET-CT对PT-NHL的诊断有重要价值，尤其是PET-CT，对PT-NHL诊断的准确性更高。本研究4例患者行PET-CT检查，3例(75.0%)明确示甲状腺淋巴瘤，但PET-CT在PT-NHL中的应用还需进一步研究。超声检查因其无创、价廉、方便仍然是首选方式，超声检查有助于PT-NHL病变诊断[6]，对PT-NHL的早发现、早诊断、早治疗具有一定意义。

PT-NHL根据二维超声声像图特征分为结节型、弥漫型、混合型3种类型。超声主要表现为甲状腺局部或弥漫性肿大，病灶以极低回声为主，内部回声不均匀，呈条索状、网格样，后方回声增强。病灶呈极低回声的病理学基础是肿瘤细胞大量聚集，弥散浸润，破坏正常甲状腺组织，声阻抗差小。本研究中8例结节型PT-NHL患者病灶呈极低回声，2例结节型病灶呈低回声，还有2例结节型病灶呈极低回声与低回声并存。由于肿瘤细胞向滤泡间及滤泡中心浸润性生长，导致病灶边界不清[7]。本研究中9例PT-NHL患者病灶边界不清。由于炎性病变常伴间质纤维化、实质细胞嗜酸性变，致病灶内部回声不均匀及网格样改变。本研究中1例结节型PT-NHL患者内部见多个点状及团状稍高回声，3例弥漫型PT-NHL患者内部回声呈条索状、网格样，1例混合型PT-NHL患者一侧甲状腺极低回声区似假囊征，内见条索状、网格样回声，另一侧极低回声区似呈多个小类囊性回声。MATSUZUKA等[8]报道，超声图像上的小类囊性改变是PT-NHL极早期的表现。病灶后方回声增强是PT-NHL的特征性超声表现[9]，本研究中18例PT-NHL患者病灶后方回声增强。

PT-NHL临床少见，超声声像图表现形式多样，无特异性。本研究术前超声和CT检查均有误诊为桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿或甲状腺癌。弥漫型PT-NHL与弥漫性桥本甲状腺炎的超声表现相似，二者极易混淆，尤其是桥本甲状腺炎转变而来的PT-NHL，更难以区分。PT-NHL患者病灶后方回声增强，同时伴淋巴结异常肿大，桥本甲状腺炎虽有淋巴结肿大，但程度不及PT-NHL患者。结节型PT-NHL与结节性甲状腺肿和甲状腺癌超声表现相似，但甲状腺癌常表现为低回声结节，形态不规则、边缘成角、纵横比大于1、砂粒钙化、甲状腺包膜侵犯等，病灶后方回声衰减；而结节型PT-NHL病灶常呈极低回声，后方回声增强，罕见钙化，本研究中没有患者出现钙化。结节性甲状腺肿是甲状腺最常见的良性病变，常表现为边界清晰的高回声、等回声、低回声结节，极低回声罕见，无后方回声增强，一般无淋巴结肿大。PT-NHL患者病灶内血流信号对诊断PT-NHL的指导意义尚不明确。

综上所述，对于中老年女性合并桥本甲状腺炎患者，颈部包块近期内迅速增大并出现压迫症状，超声检查表现为甲状腺不同程度肿大，腺体内出现极低回声病灶，并呈条索状、网格样、团状高回声及类囊性回声改变，无钙化，后方回声增强，同时伴颈部淋巴结异常肿大时，超声科医生应高度警惕有PT-NHL的可能，建议做穿刺进行病理活检，避免漏诊和误诊，使患者得到早期治疗。