内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎的效果

胡威龙，张小兵

(南阳市第一人民医院 腔内血管外科，河南 南阳 473000)

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)临床主要表现为疼痛、间歇性跛行、患肢缺血等，严重危害患者身心健康[1]。临床常通过外科手术、内科药物治疗TAO，以控制病情，改善预后。但长期临床实践显示，单纯药物治疗难以达到预期疗效，且复发风险较高，故常与外科手术联合使用，以增强疗效[2]。目前TAO外科治疗术式较多，如腰交感神经节切除术、动脉血运重建等，但各方式优劣不一，仍有不足之处。本研究选取南阳市第一人民医院收治的60例下肢TAO患者作为研究对象，探讨内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年6月至2019年5月南阳市第一人民医院收治的60例下肢TAO患者作为研究对象，单一治疗组接受常规药物联合内膜剥脱术治疗，联合治疗组在对照组基础上联合腰交感神经节切除术治疗。单一治疗组男18例，女12例，病程为3～24个月，平均(13.24±5.02)个月，年龄为21～64岁，平均(42.38±10.53)岁，病变部位：22例左侧，8例右侧。联合治疗组男16例，女14例，病程为2～25个月，平均(13.96±5.45)个月，年龄为22～66岁，平均(44.16±10.87)岁，病变部位：19例左侧，11例右侧。两组性别、病程、年龄、病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经南阳市第一人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经血管造影检查确诊为下肢TAO；②踝部动脉通畅流出道≥1根；③患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：①其他部位TAO、其他血管性疾病；②下肢手术史、恶性肿瘤、器官功能异常；③哺乳期、妊娠期女性；④意识、精神障碍。

1.3 治疗方法两组均接受戒酒、戒烟指导，西洛他唑胶囊(烟台万润药业有限公司，国药准字H20051812)口服，每次100 mg，每日2次，阿司匹林(山西兰花药业股份有限公司，国药准字H14023980)口服，每次100 mg，每日1次。(1)单一治疗组在常规综合治疗基础上联合内膜剥脱术，局部麻醉，腹股沟、膝内等相应部位做纵向切口，依照实际情况增加切口，游离膝下动脉、股动脉、腘动脉，以肝素(0.8 mg·kg-1)行全身肝素化处理，根据血管长轴走向，纵向切开动脉前壁、侧壁，剥离血管内血栓，夹取、清除血栓。术毕，以Forgary导管查探血运，确保血运重建。(2)联合治疗组在单一治疗组基础上联合腰交感神经节切除术，十二肋至腹直肌外缘做10～15 cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹部外各层肌肉，直到腹膜外脂肪，向下分离脂肪、腹膜腔，腰椎体、腹主动脉(下腔静脉)间分离左右交感神经干，经第5腰椎体切除腰交感神经节(2～4)。若管腔过度狭窄，行大、小隐静脉修补术。两组术后均接受康复锻炼指导。

1.4 观察指标(1)两组术前、术后7 d疼痛情况、间歇性跛行距离、患肢冷感评分。以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定疼痛程度，总分0～10分，得分与疼痛程度呈正相关。间歇性跛行距离：门诊走廊匀速行走，开始行走到出现疼痛被迫停止行走时距离即为间歇性跛行距离。无冷感记0；累及肢体偶有怕冷、发凉感觉记1分；累及肢体常有怕冷、发凉感记2分；累及肢体存在明显冷、凉感，给予局部保温措施能一定程度缓解记3分；累及肢体有显著冷、凉感，给予局部保温措施改善不明显记4分。(2)随访6个月，比较两组踝肱指数(ankle brachial index，ABI)、Rutherford分级。ABI测定方法：于25 ℃环境中休息30 min，以无创血管检查仪(美国，SciMed公司)测定ABI。Rutherford：0～6级，分级越高表示下肢动脉缺血越严重。(3)两组并发症(静脉曲张、皮下气肿)发生情况。

2 结果

2.1 临床指标术前，两组VAS评分、间歇性跛行距离、患肢冷感评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，两组VAS评分、患肢冷感评分降低，间歇性跛行距离增加，且联合治疗组VAS评分、患肢冷感评分低于单一治疗组，间歇性跛行距离大于单一治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后临床指标比较

2.2 ABI、Rutherford分级随访6个月，联合治疗组脱落2例，单一治疗组脱落1例。两组术前ABI、Rutherford分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组ABI升高，Rutherford分级降低，且联合治疗组ABI大于单一治疗组，Rutherford分级低于单一治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后ABI、Rutherford分级比较

2.3 并发症联合治疗组出现2例静脉曲张，1例皮下气肿；单一治疗组出现1例静脉曲张，1例皮下气肿。联合治疗组并发症发生率[10.71%(3/28)]与单一治疗组[6.90%(2/29)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.967)。

3 讨论

TAO为青壮年多发疾病，好发于下肢，具有易反复、预后差等特点，若未得到及时治疗，可引发下肢重度缺血，甚至截肢，严重危害患者身心健康[3]。故临床应及时选择合理有效治疗方案，以控制病情，改善预后。

内膜剥脱术、腰交感神经节切除术为常用TAO治疗术式，其中内膜剥脱术能有效清除血管内血栓，开通远端流出道，从而重建血运，缓解患肢缺血[4]。研究指出，腰交感神经兴奋可导致下肢血管痉挛，对远端下肢流出道作用更加明显[5]。腰交感神经节切除术可舒张远端血管，且对侧支循环形成亦存在一定作用，可增加下肢血流灌注，减轻下肢缺血状态，缓解下肢麻木、疼痛感，继而延长跛行距离，加快溃疡愈合，以降低截肢风险[6]。另外，其能逆转动脉痉挛，减轻患肢缺血症状，促进溃疡愈合，从而增强治疗效果[7]。孙瑶等[8]研究显示，腰交感神经节切除术、内膜剥脱术联合使用具有协同效果，可进一步扩张血管，增强疗效，改善肢体功能。本研究结果显示，术后7 d联合治疗组VAS评分、患肢冷感评分低于单一治疗组，间歇性跛行距离长于单一治疗组，术后6个月联合治疗组ABI高于单一治疗组，Rutherford分级低于单一治疗组，且两组并发症发生情况比较无明显差异。这说明内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术治疗下肢TAO效果显著，可减轻临床症状，缓解下肢动脉缺血，改善肢体功能，且不会增加并发症发生风险。同时，行内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术还需注意：内膜剥脱术切口多、创伤大，故术前需严格评估患者病变情况，血管闭塞>70%，不宜行该术式。

综上，采用内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术治疗下肢TAO有利于调节下肢动脉血供，改善肢体功能，且安全性较高。