通心络胶囊对PCI术后无复流患者心肌微灌注的影响以及远期疗效与安全性

贺 娜，李敏娴，张 旗，许 芳，张晨峰，宋 达

(1.保定宝石花东方医院 内二科，河北 徐水 072550；2.保定市第一中心医院 心内二科，河北 保定 071000)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)因其创伤小、术后即刻效果明确，自其应用于临床后的数十年间得到迅速发展，新技术新设备不断推陈出新，目前已成为冠心病治疗的首选方法，尤其是在治疗急性心肌梗死方面急诊PCI更是能够明显改善患者预后，降低病死率。但目前PCI手术并不完美，不是所有患者均适合行PCI治疗，也不是所有接受PCI的患者都能达到预期效果，许多术中难题严重影响了PCI手术的效果，进而影响患者生活质量及远期预后，常见问题有：支架再狭窄、支架内血栓形成、心肌细胞的缺血再灌注损伤及围手术期心肌损伤所致无复流现象(no-reflow phenomenon, NR)等[1-4]。其中NR尤为严重，研究发现直接 PCI 治疗中NR 的发生率在5%～50%之间，其中AMI患者急诊术中尤为常见[5]。NR可以削弱PCI对冠心病患者的疗效，进而影响患者预后。尽管NR危害如此巨大，但对其发生机制仍不完全清楚，这就限制了其有效的治疗手段。虽然有一部分药物和新器械可以降低NR发生率，但目前尚无一种有效手段可以预防NR的发生。本研究通过观察通心络胶囊对NR患者的疗效，为 PCI 术后NR的防治提供一种新思路，新方法。

1 资料与方法

1.1病例选择 2015年1月-2018年1月于保定市第一中心医院接受PCI治疗的合并NR的冠心病患者128例，男82例，女46 例，平均年龄(60.28±16.71)岁。纳入标准：入院后行冠状动脉造影(CAG)提示至少有1支冠状动脉血管狭窄>75%，接受冠状动脉内支架置入术或冠状动脉内球囊扩张术，术后造影血流TIMI≤Ⅱ级，能够签署本研究知情同意书，依从性良好。排除标准：严重心律失常、心房颤动、各种原因所致心肌病、风湿性心脏瓣膜病、严重的呼吸道疾病、陈旧性心肌梗死、严重肝肾疾病、血液疾病、凝血功能障碍。2组年龄、性别、体重指数、血脂水平、高血压病、糖尿病、吸烟、急性心肌梗死(AMI)比例等基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2基础治疗 所有入选冠心病患者均依据指南给予标准化治疗，AMI患者符合急诊介入指征的接受急诊CAG，根据造影情况决定是否行PCI，治疗目的开通梗死相关动脉(IRA)恢复心肌血供，急诊手术中只处理IRA。无急诊再灌注指征的AMI患者于梗死后1周接受介入治疗，不稳定性心绞痛接受择期介入治疗。所有入选患者均接受规范化药物治疗：抗凝、双联抗血小板治疗，使用β受体阻滞剂、他汀类降脂药和血管紧张素转化酶抑制剂等，血栓负荷重者给予替罗非班泵入，血压情况允许NR发生后术中冠状动脉内给予硝普钠。治疗组加服通心络胶囊，4粒/次，3次/d，3个月为1 个疗程，连续治疗4个疗程。

1.3观察指标 对比两组术中TIMI血流分级、罪犯血管、病变长度、支架数量、NR发生情况(冠状动脉造影前向血流TIMI≤Ⅱ级)，术中NR用药，血栓抽吸装置的使用。抽取静脉血测术前、术后3天、术后30天、术后90天，高敏C反应蛋白(hs-CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平；术后7天、术后30天、术后90天行心脏彩色超声检查，采集左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末容积指数(LVESVI)、室壁运动积分指数(WMSI)等指标；术后7天、术后30天、术后90天行心肌声学造影，进行心肌灌注脱机分析测量心肌显像峰值强度(A)、曲线上升至平台期的平均斜率(β)和局部心肌血流量(A· β)，评价心肌灌注情况。出院后随访24个月，记录随访期间新发的不良心脏事件(MACE)，包括：靶血管再次重建，再发AMI，恶性心律失常(心跳骤停、室性心动过速、心室颤动、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞)、急性心力衰竭、肺水肿、死亡等。观察24个月口服通心络胶囊有无引起严重不良反应。

2 结 果

2.1两组PCI术中资料比较 两组PCI术后罪犯血管数量、位置、病变长度、支架植入个数以及球囊扩张时间、IABP使用、血栓抽吸使用、术中冠状动脉内应用硝普钠、替罗非班、无复流情况(TIMIⅠ血流构成比)等差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组PCI术中资料比较

2.2两组炎性因子以及氧化应激指标比较 治疗组hs-CRP、MDA在术后各时间节点均明显低于对照组，至术后30天差异具有统计学意义(P<0.05)，SOD水平在各采血时间点均高于对照组，至术后30天差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后hs-CRP、MDA、SOD水平比较

2.3两组心肌灌注指标比较 30天时行心肌声学造影检查，治疗组心肌灌注显像时间低于对照组，造影计分指数、A·β 值高于对照组，至90天复查时差异更为明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后心肌声学造影指标比较

2.4两组心脏彩色超声结果比较 两组术后30天、90天时LVEF 水平逐渐上升，LVESVI、WMSI水平随时间逐渐下降，治疗组心功能指标均优于对照组(P均<0.05)，见表5。

表5 两组随访心脏超声指标比较

2.5两组不良反应比较 在24个月的随访中，治疗组主要不良事件(MACE)发生率明显低于对照组(12.31% vs 26.98%，P<0.05)。

3 讨 论

随着心血管介入治疗普及与发展，NR的严重后果与及时治疗的必要性越来越受到专家学者关注。虽然对NR进行了大量相关临床研究，但目前NR机制仍不完全明确。既往研究发现其发生的可能原因如下：①神经体液因素失衡导致冠状动脉微血管的内皮功能异常，从而导致微循环障碍；②病变区血管内皮细胞水肿；③缺血缺氧所致的氧化应激反应，加重内皮细胞损伤，进一步影响微循环灌注；④血小板过度活化所致微血栓；⑤血管活性物质释放增加微血管痉挛；⑥炎症反应增加血管通透性，进而导致血细胞进入血管外，引起间质出血和血肿，导致血管外压迫[6-10]。NR可加重心肌缺血缺氧，并与后续进行性左心室扩张，严重的心律失常及充血性心力衰竭等临床结局密切相关，是关系PCI患者预后的一项重要因素，但目前对于NR的预防和治疗仍缺乏有效的方法，这仍是迫切需要解决的一大难题[11]。近年来对NR治疗也有一定进展，血栓抽吸装置，冠状动脉内给药(如替罗非班及血管活性药物等)对NR的改善均有一定效果，但目前仍无一种完全有效的方法来预防和治疗NR，这可能与其病因的多样性与复杂性有关。

祖国医学博大精深，并与时俱进，董丽等[12]以“络病-玄府”为切入点，提出NR的主要病机是心络阻滞，玄府闭塞，“毒、滞、虚”为其主要病理特点，中心环节是 “瘀阻”。采用解毒、补虚、理气、活血以开通玄府，以期达到心络气血阴阳调和，为PCI术后NR的防治提供一种新的思路。通心络胶囊恰是基于络病学理念而研发的一种药物，具有益气活血和化淤通络之效。本研究发现通心络治疗组声学造影指标中心肌灌注显像时间低，造影计分指数高，A·β 值高，提示治疗组心肌微灌注情况优于对照组，表明通心络在改善NR患者微灌注方面具有一定的作用。在心脏彩色超声指标方面，LVEF、LVESVI、WMSI等在各时间点治疗组结果均优于对照组，通心络治疗能够改善NR患者的心功能情况。通心络方中的君药为人参，可补益心气; 臣药主要为蜈蚣、全蝎、水蛭和土鳖虫，君臣相辅，具有扩血管、防止血管痉挛、预防血栓、调脂等[13-14]。另有研究发现通心络还具有抗炎、抗氧化应激等功效[15]，本研究发现通心络治疗组hs-CRP、MDA在各时间节点均明显低于对照组，SOD均高于对照组，这提示通心络具有一定抑制炎症反应，降低氧化应激反应的作用，这与既往研究结果一致。结合既往研究结果，通心络胶囊具有广泛的药理作用，兼有抗栓、抗炎、抗氧化应激、扩管、改善微循环、降脂等多重功效，可为NR治疗提供一种新的治疗方法。

本研究样本量偏小，且入选人群局限，均为同一中心手术人群，可能存在一定误差，不能反映总体人群情况，该研究结果需要进一步大样本多中心研究验证。

PCI术后发生NR患者在标准化治疗的基础上加用通心络胶囊治疗，能够降低 hs-CRP、MDA水平，升高SOD水平，改善心肌的微灌注，提高心功能指标。除此之外，应用通心络治疗后，NR患者24个月MACE事件发生率明显降低，并且随访24个月通心络胶囊未导致明显药物不良反应。综上，通心络胶囊可能通过降低氧化应激、炎症反应，改善心肌微灌注，提高心功能，从而减少患者的并发症和病死率。尽早应用通心络胶囊能够改善NR患者预后，且这一治疗具有良好的安全性。