疼痛管理对肝癌患者术后疼痛因子水平及心理状态的影响

张燕，周晓萍，王可，李婷，齐红杰，程田

郑州大学第一附属医院1门诊，2产科，3眼科，4外科，5骨科，郑州 450000

肝癌是目前临床上常见恶性肿瘤类型，中国肝癌高发，约占全世界的40%，这为中国医疗卫生事业增加了巨大负担。肝癌临床常规以肝癌根治术治疗为主，但研究资料显示，70%以上患者术后会出现明显肝区疼痛。引起术后疼痛的原因有很多，一方面，手术会造成组织损伤、麻醉后应激反应，促使机体大量产生疼痛介质进而引发术后疼痛；另一方面，术后管护不到位或患者依从性较低，极易引发感染，研究表明炎症反应又可反馈于中枢神经系统并增加单胺类神经递质合成，以此进一步加剧疼痛感受，形成恶性循环。此外，肿瘤细胞侵袭性极强，研究表明，有30%～50%肿瘤患者伴有癌痛且控制效果不佳，这对患者预后极为不利。术后疼痛和癌痛可严重影响患者生活质量，导致负性情绪增多，因此术后加强干预管理对减轻患者疼痛、调节人体机能、改善因机体不适带来的负性情绪意义重大。常规管理包括常规药物干预和癌痛知识讲解，药物治疗可显著改善疼痛，知识讲解可有效为患者解除疑惑，在一定程度可改善患者预后，但常规管理缺乏特异性，患者存在个体差异，不同患者对药物耐受程度、对知识接受程度的不同可能会影响患者依从性和干预效果，如疼痛改善情况、肝功能改善情况。疼痛管理则考虑到个体化差异，在具体干预时充分考虑到患者年龄、爱好等因素制订个性化干预，可能通过有效提高患者依从性进而提高干预效果。疼痛管理目前已在胃癌、胰腺癌中表现出令人满意的效果，但肝癌术后管理相关研究较少且鲜有将疼痛管理对肝癌术后疼痛情况、肝功能改善情况、心理状态的影响联合评价。故本研究采用疼痛管理对肝癌术后患者进行干预，研究该方法对患者术后疼痛情况、肝功能改善情况、心理状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年5月至2019年5月在郑州大学第一附属医院就诊的肝癌患者的病历资料。纳入标准：年龄≥18岁；参照相关指南标准，经病理检查确诊为肝癌；均行肝癌根治术治疗；疼痛数字评分量表评分≥3分；美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 分期为Ⅱ～Ⅳ期；无认知障碍；听力和言语沟通功能无障碍；镇痛药物用量和频次相似；依从性良好，愿意全程配合治疗。排除标准：生存期﹤6个月；伴精神性疾病或伴有行为能力障碍；伴其他类型恶性肿瘤；伴先天性疾病；伴心、肺等严重器质性障碍；伴肝肾功能不全；伴严重免疫系统疾病；临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入110例肝癌患者，按管理方法不同分为观察组54例和对照组56例。观察组中，男32例，女22例；年龄44～77岁，平均（58.29±8.75）岁；疼痛数字评分量表评分3～8分，平均（5.43±1.26）分；TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；发病部位：肝右叶30例，肝左叶24例；伴高血压15例，伴糖尿病12例，伴心脑血管疾病11例。对照组中，男35例，女21例；年龄42～76岁，平均（57.67±9.26）岁；疼痛数字评分量表评分3～8分，平均（5.25±1.37）分；TNM分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期17例，Ⅳ期7例；发病部位：肝右叶32例，肝左叶24例；伴高血压14例，伴糖尿病14例，伴心脑血管疾病13例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。

1.2 管理方法

对照组给予肝癌术后常规管理，包括常规按需止痛干预和癌痛知识讲解。止痛干预：患者均给予盐酸羟考酮口服，每次20 mg，每日2～3次。癌痛知识讲解包括向患者解释疼痛的定义、分类以及危害，疼痛评估标准、工具以及方法，疼痛管理目前采用的手段以及未来趋势，疼痛相关药物疗法及非药物疗法知识。向肝癌患者及家属讲解阿片类药物有关知识：成瘾原因、合理剂量、频次范围、给药途径及方式。

观察组在对照组基础上给予疼痛管理干预。①音乐干预：根据患者年龄和兴趣爱好挑选30首歌曲，在清晨醒来和晚上睡前均听0.5 h。②肌肉放松：依次放松头、颈、胸、腹、背、腰、大腿、小腿和双足，每天3次，每次20 min，根据患者疼痛部位和疼痛程度在该部位按摩时间酌情增加。③注意力转移：通过听觉分散法、视觉分散法和触觉分散法实现全身放松和疼痛耐受性改善的目标。听觉分散法是根据患者兴趣喜好让患者听喜欢的故事、戏剧；视觉分散法是让患者自由上网，看喜欢的电视和书刊；触觉分散法是轻轻揉捏按摩患者疼痛部位。两组患者均干预2周。

1.3 评价标准

1.3.1 疼痛因子水平和肝功能指标疼痛因子包括神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、前列腺素E（prostaglandin E，PGE）和神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）；肝功能指标包括丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。干预前后采集患者空腹静脉血5 ml，以3000 r/min转速离心8 min后收集上层血清。采用酶联免疫吸附法检测NGF、PGE、NPY水平；采用速率法测定血清ALT、AST水平。

1.3.2 抑郁自评量表（self-rating depressionscale，SDS）干预前后采用SDS评价患者抑郁情况。SDS共20个条目，每个条目4个选项，“从无或偶尔”“有时”“经常”“总是”依次对应1、2、3、4分。SDS总分20～80分，分数越低代表患者抑郁程度越轻。

1.3.3 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale ，SAS）干预前后采用SAS评价患者焦虑情况。SAS共20个条目，每个条目4个选项，“没有或很少时间”“小部分时间”“相当多时间”“绝大部分或全部时间”依次对应1、2、3、4分。SAS中第5、9、13、17、19条目是反向评分条目，得分需转化后再参与总分计算，转化分=5-原始分。SAS总分20～80分，分数越低代表患者焦虑程度越轻。

1.3.4 不良反应记录两组患者干预期间不良反应发生情况，包括呼吸困难、便秘、恶心呕吐、头晕头痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 NGF、PGE 2、NPY水平的比较

干预前，两组患者NGF、PGE、NPY水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者NGF、PGE、NPY水平均降低（P﹤0.05），且观察组患者NGF、PGE、NPY水平均明显低于对照组（P﹤0.01）。（表1）

表1 干预前后两组患者NGF、PGE 2、NPY水平的比较

2.2 ALT、AST水平的比较

干预前，两组患者ALT、AST水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者ALT、AST水平均降低（P﹤0.05），且观察组患者ALT、AST水平均明显低于对照组（P﹤0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者ALT、AST水平的比较

2.3 SAS、SDS评分的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者SAS、SDS评分均降低（P﹤0.05），且观察组患者SAS、SDS评分均明显低于对照组（P﹤0.01）。（表3）

表3 干预前后两组患者SAS、SDS评分的比较

2.4 不良反应发生情况的比较

观察组患者呼吸困难发生率低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者便秘、恶心呕吐、头晕头痛发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表4）

表4 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

肝癌是中国发病率较高的恶性肿瘤，肝癌发病与乙肝病毒感染关系紧密。肝癌发病年龄主要集中在45～60岁，早期常无明显临床表现，到中晚期常出现消瘦、黄疸、肝区疼痛等不适，以手术治疗为主要手段。疼痛是术后常见症状，原因如下：①因肿瘤细胞增殖引起侵袭性肝区疼痛；②肿瘤进展到中晚期常发生转移使转移部位出现疼痛如骨转移痛；③术后管理不当出现炎症或出血等并发症引起疼痛。研究表明，疼痛会对患者生活质量和心理健康产生严重影响。因此术后尽管对疾病进展有所控制，但疼痛管理也不能忽视。临床传统处理方法以药物止痛和健康宣教为主，但该方法仅是辅助性措施，并未重视肝癌患者的治疗体验和心理诉求，因此效果欠佳。疼痛管理干预则充分考虑到患者的治疗体验和心理诉求，不仅根据患者年龄、喜好等因素选择患者喜欢的方式分散注意力来缓解心理不适，还通过按摩实现肌肉放松、缓解疼痛，极大程度上改善患者治疗体验，可能对减少肝癌患者术后疼痛、促进机能恢复、调节不良心理状态有不错效果，故本研究将疼痛管理干预应用于肝癌患者，分析其对患者术后疼痛改善情况、肝功能改善情况、心理健康的影响。

本研究结果显示，疼痛管理干预后观察组患者NGF、PGE、NPY水平均明显低于对照组，这与朱元茂等的研究结果有相似之处。NGF会在机体受到应激时高表达，PGE降低使人痛阈提高进而痛感减轻，NPY升高与神经性疼痛有关，故本研究选择NGF、PGE、NPY作为疼痛因子评价患者痛感，其水平越低说明疼痛越轻，可能原因是疼痛管理干预注重分散注意力使患者对疼痛应激反应降低，而肌肉放松可缓解疼痛，因而对减少疼痛有不错效果，疼痛因子因此下降明显。疼痛管理干预后观察组患者ALT、AST水平均明显低于对照组，SAS、SDS评分均明显低于对照组，这与梁裕团等和李斌等的研究结果有相似之处，可能原因是疼痛管理缓解疼痛效果明显，患者机能恢复较快较好，可减少后续药物用量进而减少药物不良反应带来的肝功能不全，同时该干预措施重视患者的治疗体验，通过分散注意力改善患者对术后不适的关注进而提高患者对医护人员的信任，使患者对疾病充满希望，负性情绪减少实现心理健康，焦虑抑郁情绪减轻，当患者对疾病持乐观态度后会提高患者依从性，加速疾病恢复。中医有关研究表明，肝脏主疏泄，肝通则不郁，不通则郁，郁则血瘀影响肝功能，因而心理状态和肝功能相辅相成，疼痛管理注重患者治疗体验，可有效调节患者不良情绪进而改善肝功能，而肝脏机能良好可减少抑郁焦虑等不良情绪。观察组患者呼吸困难发生率低于对照组，可能原因是疼痛管理干预可通过改善患者自身痛感减少镇痛药用量，降低受体抑制引起的呼吸困难发生情况。当然，观察组患者临床症状也并非全部明显改善，可能原因是患者多为中老年人群，免疫力和生理机能都有一定退化，对于药物治疗，可能由于肝功能病变和退化对药物发挥作用和代谢产生消极影响进而降低疗效；对于疼痛管理干预，患者可能存在个体差异，因而对于同一治疗方法，不同人群的临床表现和症状改善情况有所不同。

综上所述，疼痛管理干预对肝癌患者术后疼痛因子水平降低、肝功能改善、心理状态调节效果显著，不良反应较小。