达标理论在乳腺癌术后患者中的应用效果

李丽，张秀秀，巴蕊

河南中医药大学第三附属医院外科，郑州 450000

乳腺癌是由乳腺上皮细胞在多种致癌因子作用下发生增殖失控导致的，早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，晚期可因肿瘤细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者的生命健康。乳腺癌常被称为“粉红杀手”，发病率位居女性恶性肿瘤首位，2018年国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）调查数据显示，乳腺癌发病率占全球女性恶性肿瘤的24.2%。手术仍是乳腺癌患者的首选治疗方案，联合运用多种治疗手段，兼顾局部和全身治疗，能显著提高疗效并改善患者的生活质量。但乳腺癌患者术后常由于创伤、疼痛、身体外观的改变导致患者出现各种负性情绪，如悲观、自卑甚至厌世，使患者不能好好配合治疗，最终影响康复进程，因此，制订科学、有效的乳腺癌术后康复方案有重要意义。King达标理论通过实现人与人之间的沟通、交流、互动和感知，互相促进，发挥协同增效的作用，基于护理的过程中患者参与及护患间的相互影响，使达标理论被广泛应用于外科手术后的康复训练中，取得满意的效果，但达标理论在乳腺癌患者中的应用并未可见。本研究探讨达标理论对乳腺癌患者术后康复的影响，及对患者症状、生活质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月河南中医药大学第三附属医院外科住院的98例乳腺癌患者。纳入标准：①女性，年龄﹥18岁；②确诊为乳腺癌；③无精神系统疾病，能够正常沟通交流。④目前正在使用智能手机，且能够应用微信应用程序。排除标准：①合并严重影响自身健康的疾病；②存在认知障碍，不能理解各项护理操作。采用随机数字表法将98例乳腺癌患者分为对照组和干预组，每组49例，对照组给予常规干预，观察组患者在此基础上给予基于达标理论的康复护理干预。对照组患者年龄22～61岁，平均（39.5±6.3）岁；临床分期：Ⅱ期42例，ⅢA期7例；手术方式：乳腺癌改良根治术45例，乳段部分切除术4例。干预组患者年龄23～65岁，平均（40.2±5.0）岁；临床分期：Ⅱ期40例，ⅢA期9例；手术方式：乳腺癌改良根治术44例，乳段部分切除术5例。两组患者年龄、临床分期和手术方式比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（201903），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

两组患者入院后给予常规治疗，对照组患者给予常规护理干预，即给予常规的入院宣教和健康教育，做好乳腺癌患者围手术期的护理，患者出院时给予出院宣教，包括居家康复内容及复查注意事项，注意观察患者的心理状态，给予心理疏导，指导患者进行心理调节康复功能锻炼，每月由专职护士进行1次电话随访，详细了解患者的康复情况及遇到的问题，并进行指导，嘱咐患者按时复查。干预时间自入院至出院后3个月。

干预组患者在常规护理干预的基础上给予基于达标理论的康复护理干预，首先构建研究小组，包括专科护士3名、临床医师1名、康复治疗师1名，小组成员均具有乳腺癌治疗、护理、康复5年及以上工作经验，学历本科及以上，均接受达标理论和实践的培训并考试合格。然后制订基于达标理论的康复方案：①建立感知互动系统，a.入院第1天，护士详细了解患者的家庭背景、生活习惯、健康问题等，并做好自我介绍和其他入院宣教内容，旨在建立相互信任、相互了解的氛围，形成良好的判断和感知，以便进一步交流。b.术前做好健康教育，举行乳腺癌相关的专题讲座，通过PPT文案及预先制作的教育手册进行，主要内容涉及乳腺癌相关知识、手术方案、围手术期护理干预方法、其他临床诊疗、康复、并发症预防和处理等；邀请普外科医师向患者介绍乳腺癌相关知识，邀请心理科相关专家向患者讲解心理健康知识，缓解患者的心理负担，减轻患者的迷茫和焦虑等不良心理情绪。c.手术前1天对患者进行评估，评估内容包括患者年龄、病灶直径、合并症、麻醉方式等，根据评估结果对患者进行护理分级。高风险的患者给予一级护理，由工作年限5年以上的主管护师进行护理；中风险患者给予二级护理，由工作3年以上的护师进行护理；低风险患者给予三级护理，由工作年限3年以内的护士进行护理。②建立和谐统一的系统，针对每例患者的特点和需求，术后通过多种形式的沟通和交流向患者介绍康复训练相关知识和技能。对依从性较高的患者给予充分的信任和理解，通过微信公众号对患者进行深层次的健康教育，患者可以根据自身需求，直接输入关键词检索，系统会自动推送相关知识的链接。对于依从性一般的患者，组织“患友会”，首先邀请乳腺癌相关领域的专家针对患者术后康复的前沿和最新理念进行讲解，内容仍然涉及病情控制、饮食、心理、运动、用药等方面，患友会结束后会由1例恢复良好的患者进行经验分享，以增强患者战胜疾病的信心。③建立相互影响的实施和评估过程，研究小组制订乳腺癌术后康复训练核查表，患者每天按照表格中的康复训练内容进行训练，家属进行协助，护士则给予监督和效果评价。在该过程中，患者发挥主导作用，需要努力完成每个康复训练项目。对实施过程中的问题进行讨论，并对计划的修改提出意见并最终达成一致。④建立社会支持系统，鼓励家属陪伴并监督患者完成康复训练，邀请康复训练完成较好的患者进行同伴支持、现身说法，通过患友间的交流，鼓励患者积极参与康复训练，并增强患者的信心。鼓励患者敞开心扉，多与其他人交流，如何实现自我放松、自我催眠，指导患者进行自我放松和调节；同时针对患者的困难给予相应的解决方案，如有的患者面临巨大的经济负担，可以协助联系医院管理部门或社会媒体，获得相应的社会支持，解除患者的经济负担。⑤建立持续互动系统，出院前1天由干预小组向每位患者发放《乳腺癌患者术后康复手册》，同时在微信群定期推送康复相关知识，让患者在家中继续进行康复锻炼，遇到问题及时与研究小组成员以电话或微信视频的方式进行咨询，小组成员在第一时间对患者进行专业性的指导，如需必要可对康复方案进行个性化调整。干预时间自入院至出院后3个月。

1.3 观察指标和评价标准

患者入院时及出院3个月时，由专职护士通过电子邮件的形式向患者发放问卷，评估两组患者的负性情绪、自我效能和生活质量。①采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估两组患者的负性情绪，每个量表均包含20个问题，每个问题从偶尔、有时、经常和总是分别赋值1～4分，总分乘以1.25的整数部分为标准分，分值越高表明患者的焦虑或抑郁情绪越严重。②采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）评估两组患者的自我效能，共包括10个条目，每个条目从“完全不正确”到“完全正确”分别赋值1～4分，满分40分，评分越高表明自我效能越强。该量表 的 Cronbach’s α 系 数 为 0.846，效 度 系 数 为0.896。③采用乳腺癌患者生活质量量表评估两组患者的生活质量，包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注5个维度，共36个条目，每个条目总分为5分，评分与生活质量呈正比。④患者出院3个月时，由护士统计两组患者并发症发生情况，包括皮下积液、患肢水肿、皮瓣坏死、术后高热等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 负性情绪的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后，两组患者SAS、SDS评分低于本组干预前，且干预组患者SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者负性情绪的比较

2.2 自我效能的比较

干预前，两组患者GSES量表评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。干预后，两组患者GSES量表评分均高于本组干预前，且干预组患者的GSES量表评分高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者GSES量表评分的比较（±s）

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者的生活质量量表各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后，两组患者生活质量量表各维度评分及总均分均高于本组干预前，且干预组患者生活质量量表各维度评分及总均分均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者生活质量量表评分的比较

2.4 并发症发生情况的比较

干预组患者的并发症总发生率为6.1%（3/49），低于对照组患者的22.4%（11/49），差异有统计学意义（χ=5.333，P=0.021）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

随着现代医学的进步，恶性肿瘤的早期诊断、药物治疗、放疗和手术效果明确，延长了患者的生存时间，但由于疾病和治疗相关的生理变化，对患者的心血管、代谢和生活质量也有不同程度的影响。此外，由于患者的生理机能不断发生变化，多数患者会产生焦虑、抑郁等负性情绪。达标理论认为护理是一个行动、反应和互动的过程，护理人员和患者在此过程中分享他们对护理的感知信息，其包括3个相互作用的系统，即个人系统、人际系统和社会系统：个人系统指知觉、自我、成长和发展、身体形象、空间和时间；人际系统指互动、沟通、交易、角色和压力；社会系统指组织、权威、权力、地位和决策。通过3个系统的相互作用和影响，能够提高患者的护理干预效果。

本研究结果显示，干预后，干预组患者的SAS、SDS评分均低于对照组，GSES量表评分高于对照组，生活质量量表各维度评分及总分均高于对照组，术后并发症总发生率低于对照组。通过分析表明：①基于达标理论的康复干预通过护患沟通和交流，共同构建康复目标，更有助于患者积极主动地参与康复训练；护士在整个康复训练过程中不断评估和发现问题，及时纠正患者康复训练中存在的问题，并及时修正康复计划，以不断适应患者的需求。②达标理论能够帮助患者更清楚地认识康复目标，护患双方不断交流和协调，帮助患者适应自己的角色；康复目标的制订充分考虑患者的实际情况，将长期和短期目标相结合，保证患者功能锻炼的有效和切实可行。③达标理论强调在康复过程中尊重患者的人格和决定权，通过与患者商讨，满足患者的生理、心理及社会方面需求，有助于构建和谐的护患关系，提高患者对康复方案的适应性。④达标理论能够使患者更加清晰地了解自身所存在的问题和需要实现的目标，可促使患者为实现目标而不断努力，从而积极寻求改善疾病的策略和方法，促进患者康复，改善生活质量。但本研究纳入的样本量较小，该方案的远期效果尚需要进一步验证，对于如何更有效提高患者居家康复过程中的依从性也需要进一步探索，因此如何将该方案持续有效地应用于临床实践工作将是下一步的研究方向。

综上所述，达标理论能够降低乳腺癌患者的焦虑、抑郁情绪，提高自我效能，改善生活质量。