清肺通络方治疗新型冠状病毒肺炎32例临床疗效分析*

周谷城，张志明，刘永琦，3，周 婷，柯宜诚，史桐凡，牛 帆，李 娟，张利英，3△

1甘肃中医药大学/甘肃省高校重大疾病分子医学与中医药防治研究重点实验室，甘肃 兰州730000；2甘肃中医药大学附属医院/甘肃省中西医结合防治肿瘤临床中心；3甘肃中医药大学/敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室

2020年2月11日，世界卫生组织（WHO）将新型冠状病毒肺炎正式命名为（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。COVID-19具有极强的传染力，迄今为止尚未发现特效药。中药在治疗新型冠状病毒肺炎的过程中发挥着重要作用。2020年2月15日，甘肃省卫生健康委员会公布甘肃省确诊的91例患者中有89例使用了中药，中医药治疗率达96.7%，高于全国平均水平4.7%［1-2］。新型冠状病毒肺炎属于中医学的“疫病”范畴［3］，该病因为感受疫疠之气，以发热、乏力、咳嗽为主要表现。甘肃地区新型冠状病毒肺炎以轻症为主，危重症较少；初起证候，症状轻微；湿邪突出，贯穿全程。湿邪是新冠肺炎的一个重要因素，且贯穿疾病全过程。患者初起证候有寒湿、湿热之别，在疾病发展过程中易出现阳气郁滞而化热，湿热并重，阻滞中焦，影响脾胃升降，或湿热蒙上流下，累及三焦而出现发热汗出、胸闷气短、头晕乏力、腹泻纳呆等［4］。清肺通络方是根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》［5］以及甘肃地区疾病的特点，由麻杏石甘汤（蜜麻黄、杏仁、生石膏）化裁而来，具有清肺通络、化瘀解毒的功效，用于治疗因温热郁闭引起的高热不退，胸痛、喘息气短，呼吸急促，大便不畅或粘滞不畅，小便短赤等。主要针对新型冠状病毒肺炎普通型和重型患者。

笔者对甘肃省新型冠状病毒肺炎患者中清肺通络方的使用情况和临床数据进行分析，探讨清肺通络方对甘肃省新型冠状病毒肺炎患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2020年1月至2020年3月甘肃省91例新型冠状病毒肺炎患者中使用清肺通络方的患者共32例。

1.2 中医辨证根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》，甘肃省新型肺炎中医药防治专家组结合临床患者的中医证候体征制定了《甘肃省新型冠状病毒感染肺炎中医药防治方案（第二版）》。以此为基础对新型冠状病毒感染肺炎患者进行中医证型辨证。患者辨证要点为发热，咳嗽咳痰，胸闷气短，不同患者兼有不同证型，主要包括湿热郁肺和湿温壅肺。

1.2.1 湿热郁肺型低热或未发热，咳嗽咳痰，痰黏，胸闷心烦，倦怠乏力，纳差，脘痞，舌质略红，苔黄腻。

1.2.2 湿温壅肺型发热或高热不退，汗出，胸闷气短，活动则气喘，咳嗽，痰黄不易咳出，腹胀纳呆，或腹泻，小便黄，心悸，舌苔黄厚腻。

1.3 纳入标准纳入：1）符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》诊断标准者；2）咽拭子病毒核酸检测均为阳性；3）纳入患者为使用中药清肺通络方加减的患者，中医辨证属湿热郁肺、湿温壅肺型。

1.4 排除标准排除：1）未进行中医诊断和治疗的患者以及未使用清肺通络方的患者；2）危重症患者、有精神、神经病变者。

1.5 治疗方法患者使用清肺通络方汤剂联合西药进行治疗。清肺通络方药物组成：蜜麻黄9 g，杏仁9 g，生石膏（先煎）20 g，胆南星6 g，葶苈子15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，射干9 g，薏苡仁15 g，水蛭3 g。每天1剂，水煎服，分早晚温服，遵医嘱执行，随证变化。患者在服用中药的同时给予利巴韦林、干扰素、克立芝等抗病毒治疗以及营养支持治疗。

不同患者结合不同兼证进行加减变化，湿热郁肺型：清肺通络方加减枳实、陈皮、厚朴、藿香等。湿温壅肺型：清肺通络方加减金银花、连翘、黄芩、柴胡等。

1.6 观察指标患者入院后，进行相关检查，依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》收集患者临床资料，包括外周血白细胞、淋巴细胞、肝酶、肌酶、C反应蛋白、CT等检测指标。患者每日临床症状由副主任医师以上专业技术人员查房获得。中医诊断资料均根据《甘肃省新型冠状病毒感染肺炎中医药防治方案（试行版）》，由甘肃省新型肺炎防治中医组专家讨论获得，各地级市县由专家亲赴或开展线上讨论完成。

1.7 统计学方法患者用药前和用药后各项指标采用频数和构成比进行统计描述。患者用药前后临床检查指标采用SPSS 25.0软件统计进行分析，采用χ2检验进行差异分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况32名患者中普通型患者19例、重型患者13例。普通型患者中女性偏多，重型患者中男性偏多。普通型患者平均年龄39岁，重型患者平均年龄54岁。

2.2 主要中医证型32例新型冠状病毒肺炎患者中主要证型为湿热郁肺证（65.62%）、湿温壅肺证（34.38%）。清肺通络方主要用于新型冠状病毒肺炎湿热郁肺证和湿温壅肺证。

2.3 临床症状32例患者用药平均时间为6.23天。使用清肺通络方后，咳嗽、咳痰的症状缓解率分别为89.66%及88.89%，其余症状缓解率为100%。32例患者中有13例患者有发热的临床表现，服用清肺通络方后，热退的平均时间为（2.0±1.1）天。见表1。

表1 32例患者用药前后主要临床症状比较

2.4 血常规异常指标患者用药前主要是白细胞总数降低（46.88%）、淋巴细胞百分比降低（56.25%）、中性粒细胞百分比升高（43.75%）、淋巴细胞计数下降（56.25%）、C反应蛋白升高（40.63%）和血沉升高（53.13%）为主。红细胞计数异常的患者较少（6.25%）。用药后，患者血常规各项指标基本恢复正常。见表2。

表2 32例患者用药前后血常规异常指标比较

2.5 血生化异常指标用药前总胆红素升高的患者（34.38%）和乳酸脱氢酶升高的患者（34.38%）相对较多，用药后基本恢复正常。其余血生化指标异常的患者较少。见表3。

表3 32例患者用药前后血生化异常指标比较

2.6 核酸结果和CT表现32例患者治疗前咽拭子病毒核酸检测均为阳性，肺部CT为斑片状磨玻璃影，其中19例为轻症患者、13例重症患者。经治疗目前均已全部治愈出院，患者咳嗽、咳痰症状消失，三次核酸检验均为阴性，肺部CT示感染病灶已吸收，治愈率100%。出院后服用益肺健脾方，至3月17日未发生核酸检测转阳者复发病例。见表4。

表4 32例患者用药前后核酸结果及CT表现

3 讨论

《瘟疫论》指出，瘟疫是感受疠气所致，认为疠气从口鼻而入，始客于膜原，邪溃则有九种传变，大凡不出表里之间。《伤寒贯珠集》云：“盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也”。《伤寒论》第63条云：“汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤。”王传池等［6］分析全国各地区新型冠状病毒肺炎诊疗方案中得知，在疾病进展期以石膏配伍杏仁、麻黄配伍杏仁的配伍为主。任伟钰等［7］统计20个省市发布的中医药治疗COVID-19的处方中，中期治疗以清热药、化痰止咳平喘药和活血化瘀药为主。出现次数较高的有麻黄、杏仁、石膏、葶苈子、大黄、瓜蒌、甘草等。处方以麻杏石甘汤、宣白承气汤等处方加减为主。所以，麻杏石甘汤主要用于新型冠状病毒肺炎疾病中期患者。疾病的中期主要是指新型冠状病毒肺炎患者临床表现突出的时期，包含西医分型的普通型、重型和危重型。清肺通络方由麻杏石甘汤化裁而来，到疾病中期，无论是普通型或者是重型患者，只要出现恶寒发热或高热不退、咳嗽咳痰、倦怠乏力、胸闷气短的临床表现，皆可随证加减以运用。

清肺通络方为甘肃省中医药治疗COVID-19专家组推荐的“甘肃方剂”之一，是由麻杏石甘汤化裁而来，在原方的基础上加入胆南星、葶苈子、桃仁、赤芍、射干、薏苡仁、水蛭等组成。方中蜜麻黄，辛、微苦、温，归肺、膀胱经，功擅宣肺、解表、平喘，又寓“火郁发之”之意，兼解表散邪，《神农本草经》云：“主中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。”《本草正》云：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪，祛除寒毒。一应温疫、疟疾、瘴气、山岚，凡足三阳表实之证，必宜用之。”生石膏，辛、甘、大寒，归肺、胃经，功擅解肌清热、除烦止渴，以清泻肺胃之热以生津，《本草经疏》云：“石膏，辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘，则能除大热，故《本经》主中风寒热，热则生风故也。”两药相辅，可清泄肺热、透热生津、清热宣肺止咳。石膏倍于麻黄制麻黄温热之性，使整方不失为辛凉之剂，麻黄得石膏则宣肺平喘而不助热。杏仁，苦、温，归肺、大肠经，功擅祛痰、止咳、平喘，以降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同，《本草求真》云：“杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力，缘辛则散邪，苦则下气，润则通秘，温则宣滞行痰；杏仁气味俱备，故凡肺经感受风寒，而见喘嗽咳逆、胸满便秘、烦热头痛，与夫蛊毒、疮疡、狗毒、面毒、锡毒、金疮，无不可以调治。”射干，苦、寒，归肺经，功擅开结消痰、解毒利咽，《本草经疏》云：“射干，苦能下泄，故善降；兼辛，故善散。故主咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息，散结气，胸中邪逆。”胆南星，苦、微辛、凉，归肺、肝、脾经，清热化痰；薏苡仁，甘、淡、凉，归脾、胃、肺经，除湿驱风、兼能运脾化湿；葶苈子，辛、苦、大寒，归肺、膀胱经，泻肺化痰利水；桃仁，苦、甘、平，归心、肝、大肠经，破血行瘀、润燥滑肠。《用药心法》云：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血，故凝血须用。又去血中之热。”赤芍，苦、微寒，归肝经，功擅清热、凉血、活血；水蛭，咸、苦、平，归肝经，功擅破血，逐瘀，通经，与桃仁、赤芍相配清血之热兼以化瘀以通肺络。诸药相伍，解表与清肺并用、以清为主，宣肺与降气结合、以宣为主，兼以化痰祛湿、逐瘀通络，共奏清肺通络、化瘀解毒之功。新型冠状病毒肺炎病机为疫毒犯肺，外感温热火毒疫疠之邪，既可以直入经脉，侵及营血；也可以由表入里，随经内传，波及血分。因湿热疫邪火热之性酷烈，热愈炽则毒愈盛，热毒深入营血，不仅耗伤营阴，而且熏蒸煎熬，更使血液黏稠，血液不能畅行；同时热入血分，与有形之血相搏，留滞于脉络之中，导致瘀热互结，阻遏气机。因此，在宣肺祛痰的基础上加桃仁、赤芍、水蛭以活血凉血、化瘀通络，使血液流动，气机畅行，有利于患者肺部气体交换，改善胸闷缺氧的临床表现。甘肃省内32例患者皆以清肺通络方为主方，经治疗后，各项症状和临床指标都有改善。因此，清肺通络方随证加减后，能有效治疗新型冠状病毒肺炎湿热郁肺证和湿温壅肺证的患者。

中医治病有别于西医治病，中医治疗疾病讲究因时制宜、因地制宜和因人制宜，治疗时应结合气候特点、地区特点和患者体质而有所不同。河南地区湿邪偏重，患者疾病中期多见湿阻肺胃、湿热蕴肺、疫毒闭肺，治疗时分别以藿朴夏苓汤合麻黄定喘汤加减、桑白皮汤合小陷胸汤加减、清瘟败毒饮合宣白承气汤加减治疗［7-8］。广东地处岭南，气候常年多雨潮湿，居民体质多脾虚夹湿，其病机特点表现“湿郁”为主，多数患者可见脾胃湿热困阻的表现，出现如恶心欲呕，纳差，大便溏等表现，治疗时以麻杏石甘汤为主方，加减布渣叶、陈皮、广藿香、木棉花等祛湿药［9］。武汉地区患者疾病中期以湿毒闭肺，毒损肺络，腑气不通为主，治疗用千金苇茎汤合升降散加减［10］。甘肃地区气候寒冷而干燥，湿邪本身具有易夹寒夹热的特点，且甘肃地区气候干燥，容易使病邪化热，因此甘肃地区的患者以寒湿和湿热为主。甘肃省91例患者中大部分在早期进行了中药预防，治疗中体现同中求异、因地思辨的治法，中医治病能够做到一人一方，分期而治疗。甘肃省内32例使用清肺通络方的新型冠状病毒肺炎患者中，以湿热为主证。常见临床症状为发热、乏力、咳嗽、咳痰和胸闷气短，而腹泻的症状较少见。临床辨证论治，坚持治病于早期，治愈于初期，截断扭转预防普通型患者发展为重症患者的基本原则。32例患者出院时咳嗽、咳痰症状消失，三次核酸检测阴性，肺部CT示感染病灶已吸收，治愈率100%，通过中西医结合治疗有效防止了疾病传变和恶化。

综上所述，中医药在治疗流行性传染病有独特的方法。在此次新型冠状病毒肺炎的治疗中，各省中药的参与率达到95%以上［11］，中医占有举足轻重的地位。在今后面对流行性疾病时，应继续大力发展中医药，充分发挥中医药的优势。