开窗术治疗白内障术后连续环形撕囊口纤维膜闭

颜管根 段宏辉 张令洁 伍海建

作者单位：台州市眼科医院 台州市立医院眼科中心 318000

目前，超声乳化吸除术已成为白内障的主流手术，但随之而来也出现了一些少见的术后并发症。除与连续环形撕囊（Continuious curvilinear capsulorrhexis，CCC）有关的囊袋收缩综合征（Capsular contraction syndrome，CCS）外，我们也陆续发现了数例术眼前囊膜CCC开口完全膜闭的病例，严重影响了患者的术后视力。而且Nd∶YAG激光已无法切除，唯有手术处理。本研究对白内障超声乳化吸除术后前囊膜CCC开口完全膜闭的患者采取膜开窗切除手术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性系列病例研究。收集2011年9月至2018年9月在台州市眼科医院就诊的白内障超声乳化术后前囊膜CCC开口完全膜闭行膜开窗切除术的15例（15眼）患者的临床资料，进行回顾性分析。其中男9例（9眼），女6例（6眼）；左眼6只，右眼9只。年龄41～65（53.3±12.5）岁。本研究遵循赫尔辛基宣言。

白内障手术距就诊时间约1个月的2眼，2个月的4眼，3个月的4眼，5个月的3眼，6个月的2眼。既往史中9例患有糖尿病，其中糖尿病病史约10年者3例，约15年者4例，大于15年2例；白内障手术前后血糖均控制在正常范围内。3例（3眼）在5年前患过虹膜炎，白内障术前未复发。余3例既往健康。就诊时所有患眼散瞳后进行裂隙灯显微镜检查，均见CCC开口周边的前囊膜呈乳白色纤维化混浊，原CCC开口缩小，可见呈环形增厚的CCC边缘。CCC开口范围内不同程度的白色纤维膜混浊增生。白内障术后1个月就诊的2眼，其CCC开口范围缩小，其内可见淡白色薄纱状纤维增生（见图1A）。之后1个月再就诊，其CCC开口范围内纤维增厚膜变，呈乳白色，覆盖整个CCC开口，窥不清人工晶状体（IOL）光学部（见图1B）。纤维膜与虹膜无粘连迹象。其余13眼均在白内障术后2个月及以后就诊，就诊时即见其CCC开口范围内纤维膜乳白色混浊增生如图1B。超声生物显微镜检查均未见IOL后囊膜纤维化增厚，未见IOL明显变形移位和悬韧带断裂现象。术前裸眼视力（UCVA）检测显示光感者4眼，指数/眼前者6眼，0.02～0.04者5眼，验光视力均不能矫正。

1.2 手术方法

术前散瞳，表面麻醉下做11点处透明角膜切口及2点处角膜辅助切口，前房注入黏弹剂。经角膜主切口，用撕囊镊夹起CCC开口内增厚的纤维膜，从辅助切口伸入角膜穿刺刀，刺入夹起的纤维膜内，沿上方瞳孔缘反复划切该处纤维膜，做3～4 mm长切口。在该切口前缘下注入黏弹剂使纤维膜上抬与IOL光学部分离。囊膜剪分别经该切口两端，沿瞳孔缘内侧向3点及9点方向处剪开。再自该两点处向下逐步完整剪除纤维膜并取出。对下方难以剪开者，则从已剪开的纤维膜切口一侧开始，依次将该纤维膜作梳条形剪开至下方瞳孔缘下，再逐条剪除梳条形纤维膜（见图2A─B）。开窗口最好呈类方形，边长4.5～5.0 mm。开窗后适当调整IOL位置，如IOL位置良好，光学部透明平展，襻无曲折，后囊膜清晰，则吸净前房黏弹剂，水密角膜切口。

1.3 术后处理及随访

术后第1天裂隙灯显微镜下观察术眼前房炎症反应情况以及IOL位置，并检查视力和眼压。术后术眼常规予以局部左氧氟沙星及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d。2周后停用左氧氟沙星滴眼液，4周后停用妥布霉素地塞米松滴眼液。随后予以双氯酚酸钠滴眼液及玻璃酸钠滴眼液滴眼4次/d，持续1个月。为预防和抑制炎症反应，术后予以强地松片10～20 mg每晨顿服，共3～5 d。出院后1周、1个月、3个月及6个月随访复查，复查时均复方托吡卡胺滴眼液散瞳，观察IOL位置及前囊口情况，记录UCVA及最佳矫正（BCVA），询问有无眩光等不良视觉现象。

2 结果

图1.白内障术后CCC开口内纤维膜增生情况A：白内障术后1个月，前囊膜混浊，CCC口缩小，口内淡白色薄纱状纤维增生；B：同一病例白内障术后2个月，前囊膜混浊加剧，CCC口进一步缩小，隐约可见环形增厚的CCC边缘，口内白色纤维明显混浊增生，覆盖整个CCC开口。CCC，连续环形撕囊Figure 1.The condition of CCC fibrous membrane hyperplasia opening after cataract surgery.A:One month after cataract surgery.Lens anterior capsular opacification in which the opening of the CCC shrunk with a light white fibrous tulle hyperplasia in the opening.B:Same eye 2 months after cataract surgery.Lens anterior capsular opacification has increased,the CCC opening has shrunk further with a thickening of the CCC edge can be seen indistinctly,white fiber hyperplasia and obvious opacification cover the entire CCC opening.CCC,continuous curvilinear capsulorrhexis.

图2.白内障术后CCC口膜闭行开窗术术中情况A：依次将纤维膜作梳条形剪开至下方瞳孔缘下；B：逐条剪除梳条形纤维膜Figure 2.The condition of the fenestration with membranectomy for the opening fibrous membrane of the CCC after cataract surgery.A:Cut of the fibrous membrane and,in turn,the strip to the lower pupil margin.B:After cutting the comb strips of the fibrous membrane one by one.CCC,continuous curvilinear capsulorrhexis.

所有术眼术后视力均较术前明显提高。术后次日，UCVA为0.2～0.3者4眼，0.4～0.5者8眼，0.6～0.7者3眼。无眼压高者。术后第1周，UCVA 0.2～0.3者3眼，0.4～0.5者8眼，0.6～0.7者4眼。术后6个月末次随访时UCVA为0.3～0.4者4眼，0.5～0.6者9眼，0.7～0.8者2眼。末次随访时BCVA为0.3～0.4者2眼，0.5～0.6者7眼，0.7～0.8者6眼。术后末次随访时BCVA小于0.4的2眼，眼底镜及视网膜光学相干断层扫描成像（OCT）检查显示视网膜散在微血管瘤、渗出斑及黄斑水肿，系糖尿病视网膜病变表现。术后次日及随访时裂隙灯显微镜下观察显示，所有术眼前房无明显炎症反应，前囊开窗口内透明，未见渗出或纤维增生。开窗口范围大小合适，约4.5 mm×5.0 mm。开窗口周边前囊膜无皱缩。IOL位正无移位，光学部平展，襻无曲折。后囊膜无明显混浊或皱褶。所有患者均不存在术眼眩光。

3 讨论

白内障超声乳化术后出现CCS屡见不鲜，但CCC开口完全膜闭者并不多见。有研究表明，白内障术后的非特异性刺激导致的晶状体上皮细胞（Lens epithelial cell，LEC）增生多见于前囊膜下[1]。前囊膜下残存和增生的LEC受手术刺激和IOL材料的接触刺激可产生细胞因子，如碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子β和白细胞介素等。这些因子很可能反作用于LEC，使之通过自分泌或旁分泌产生胶原及纤维等。在残留的IOL前囊下和IOL光学部之间形成膜，导致前囊膜纤维组织增厚混浊（Anterior capsular opacity，ACO），并以近前囊膜CCC开口边缘处最厚，且此处纤维母细胞亦最多[1，2]。有学者发现IOL前囊膜下的纤维膜样组织以近前囊膜口处最厚[3]。本研究15例（15眼）在裂隙灯显微镜下亦清晰可见膜闭最厚处为前囊膜原CCC开口边缘与口内纤维膜连接处，推测增生细胞从原CCC开口边缘渐渐向内蔓延。

有研究表明，IOL光学部材料及设计、襻的材料及设计等对前囊膜的影响不同，从而与ACO有一定关系，如亲水性丙烯酸酯为材料的IOL其光学部与Ⅳ型胶原黏附性弱，因此会增加前囊膜纤维化的发生率[4，5]。而硅凝胶IOL则更易导致前囊膜纤维化[2，6]。

白内障术后的炎症反应可能在CCC口内纤维膜闭中起着重要作用[7，8]，尤其当本身存在血-房水和血-视网膜屏障不全或恶化的疾病如糖尿病，尤其是伴有糖尿病视网膜病变、慢性葡萄膜炎等时，白内障手术的刺激更易进一步导致屏障的破坏，引起不易觉察的慢性炎症。而慢性炎症的病理特点之一即为增生，可导致前囊膜LEC的增殖和前囊膜纤维化及增厚混浊。另外，IOL表面细胞反应可能是术后膜闭形成的细胞基础之一。手术创伤、术中皮质残留、术后炎症反应等使血-房水屏障受损，虹膜血管通透性增加，致术后房水蛋白质浓度增加，出现纤维素性渗出，沉积于CCC口内的IOL表面，形成渗出膜，并刺激前囊膜下的LEC及纤维组织增殖[9-11]。当前囊膜下及CCC边缘的LEC发生增殖时，可以IOL表面渗出膜为支架，在其表面增生迁徙，并转化为成纤维细胞，在CCC口内形成纤维膜。本研究15例患者中有9例为糖尿病患者，3例既往有虹膜炎病史，术后易致血-房水屏障等受损及慢性炎性反应，应与纤维膜闭存在一定关系。

由于此类纤维膜较厚，只能手术切除作开窗处理。对纤维膜不厚者，可先用截囊针侧刃在上方瞳孔缘处的纤维膜上划开3～4 mm，再用囊膜剪分别从该切口两侧向下弧形剪至下方瞳孔缘，切除纤维膜并取出。但对较厚纤维膜者，截囊针很难在纤维膜上作孔，反复划切会牵拉囊袋，造成悬韧带断裂的可能。本研究的15眼中有11眼纤维膜较厚，只能用撕囊镊从主切口伸入，夹起纤维膜，再经侧切口伸入角膜穿刺刀刺向夹起之纤维膜，并向上作类弧形切开。再从主切口伸入囊膜剪，沿瞳孔缘剪开纤维膜至瞳孔缘7点处，再将该纤维膜梳条形剪开数条，各至下方瞳孔缘下，并依次于其根部剪断取出。

开窗术除恢复术眼视力以外，另一目的是缓解前囊膜张力，消除囊袋收缩。术前因前囊膜纤维增生和CCC开口内纤维膜闭，可造成囊袋向心性收缩，前囊膜张力大于后囊膜，囊袋内的IOL可被挤压而致襻曲折或光学部后倾。前囊膜开窗术后，前囊膜向心性收缩解除，前囊膜张力缓解，IOL襻曲折或光学部后倾现象会减轻或消失。但开窗口面积应足够大。开窗口大小以窗缘上下左右略覆盖IOL光学部边缘为佳。若开窗口过小，前囊膜可能遗有收缩张力，IOL位置不能理想恢复如初，如不易觉察的光学部后倾或襻曲折等，术后可有远视或眩光现象。开窗口面积过小多与术中瞳孔散大不理想有关，尤其是患有糖尿病者。故开窗术后应检查IOL襻有无曲折或光学部后倾现象。必要时可于瞳孔内加注黏弹剂使虹膜缘后退，再用IOL调位钩将虹膜缘推向周边后查看。对开窗口面积不足时，可在开窗口边缘纤维膜处加作放射状松解切口，共4～6处，长0.5～1.0 mm，以进一步缓解囊袋张力[12]。若IOL襻仍有曲折，亦可将IOL襻自囊袋赤道部钩出，置于睫状沟和周边残余纤维膜前行IOL睫状沟植入，IOL多能平展。本研究3眼开窗口面积过小，IOL襻轻度曲折，均为糖尿病患者，与术中瞳孔散大不甚理想，手术开窗面积不够有关。2眼行开窗口边缘多点放射状切开后IOL襻曲折消失。1眼为3片式IOL植入者，开窗口边缘多点放射状切开后将IOL襻自囊袋赤道部旋转钩出后植于睫状沟内。此3眼术后IOL位置理想，视力均为0.5～0.6。

术后须密切观察，适当予以糖皮质激素类药物口服3～5 d以预防术后炎症反应。尤其是糖尿病或既往有虹膜炎史者，而血糖控制良好者短期用药不致于血糖升高。

综上所述，此类前囊膜CCC开口纤维膜闭的原因与上述诸多因素不无关系，与CCS发生机制可能类同，亦可谓囊袋相关综合征的一种。由于此类纤维膜较厚且韧，难以再次行CCC撕去纤维膜。强行撕扯会造成悬韧带断裂风险，只能手术作窗样切除，故本研究谓之为开窗术。本研究样本量偏少，今后当继续积累病例，并作切除膜的病理检查，以进一步佐证增殖膜的成分。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明颜管根：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。段宏辉：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。张令洁：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。伍海建：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修