绿蓝色景观暴露影响老年人精神健康中锻炼的媒介效应

◇浙江师范大学体育与健康科学学院 何晓龙

目的：分析住区绿蓝色景观暴露与老年人精神健康相关关系中不同锻炼参数的媒介效应。方法：基于横断面设计，在绿蓝色景观暴露为自变量，健康指标为因变量的二变量Logistic回归模型中调整不同锻炼参数所引起健康指标变化的风险度（OR值）和显著性水平，确定需要重点关注的锻炼参数。结果：老年人整体健康、情绪和压力状况与锻炼类型相关性较强（OR均>1，情绪状况P<0.1，压力状况P<0.05）。调整三个锻炼参数时，频率的OR变化幅度最高，P值显著性最强。相比于绿色景观，蓝色景观质量自评与老年人整体健康的相关性更强（调整前OR>1，P<0.05，分别调整频率、强度、类型参数时，OR均>1，P<0.05或0.1）。结论：老年人日常进行身体锻炼可充分利用低强度的自主意识性锻炼，适度提高绿蓝色景观暴露频率来改善精神健康。住区公共休闲活动空间应重视水体景观营造，虽然初期投入较大，对老年人而言具有长远的精神健康效益。

长期或一次性暴露于优良的绿蓝色景观（绿色景观是指由草坪、地表植物、灌木和乔木等组成的户外绿地空间或室内植物景观；蓝色景观是指水池、人工湖、自然湖泊和海洋等不同尺度的水体景观或江、河和小溪等流动水体景观）中有助于改善人体实时情绪、抑郁、焦虑、压力和幸福感等，这得到了众多横断面、纵向追踪和对照试验研究的证实，研究结果细化到了环境类型、距离和尺寸等[1-2]。同时，锻炼也有助于改善精神健康，研究结果细化到了频率、强度、持续时间和类型等参数[3-4]。如果在绿蓝色景观暴露中锻炼，是否会产生更为显著的精神健康效益呢？现有的研究证据支持这一观点[5-6]。

不同锻炼频率、强度和类型改善精神健康具有选择性差异[3-4]。例如许多随机对照试验的系统综述发现：抗阻或力量训练似乎对改善抑郁症的效果较好[7-9]；而拉伸（瑜伽、普拉提等）或渐进性肌肉放松训练对改善焦虑的效果较好[3,10]；能量消耗总量较大的中等强度有氧锻炼对缓解压力具有较好的效果[11]；中高强度有氧锻炼对于精神健康的改善效果要优于低强度有氧锻炼，长期适度频率的系统身体锻炼（每周3～5次）的对于精神健康的改善效果要优于频率过低或过高的身体锻炼习惯[12]。这提醒在研究绿蓝色景观与身体锻炼对精神健康状况改善的协同效应时，需要对不同锻炼参数进行深入分析。然而一些系统综述发现，在绿蓝色景观中进行锻炼，充分发挥两者的协同效应时，锻炼参数在其中所起的媒介效应似乎与单一的身体锻炼改善精神健康呈现出较大的差异。如在绿蓝色景观中低强度身体锻炼的精神健康改善效果要优于中高强度锻炼[13]，其原因可能在进行中高强度锻炼时由于身体疲惫和应激，往往不能有效顾及绿蓝色景观要素，由此降低了绿蓝色景观对精神健康的影响效果[14-15]。Barton（2010）[13]针对10份不同年龄段人群对照试验研究的Meta分析也发现，随着时间的延长精神健康改善效果呈现出衰退，在暴露后的6小时左右改善效果达到低值平台期。White（2019）[16]基于英国19806名成年人的大样本量横断面研究发现，每周自然环境中绿色和蓝色景观暴露累积时间存在着120分钟这一个平台现象，之后随着累积时间的延长精神健康改善进入平台期。这提示了我们绿蓝色景观暴露的频率要比单次过长时间的暴露更具积极意义，这也在两份横断面研究中得到了验证[17-18]。但在绿蓝色景观暴露中锻炼改善老年人精神健康不同锻炼参数媒介效应还需更多的实证研究丰富和完善研究成果[13]。

由于老年人的生活空间主要集中在小区及周边，因此小区及周边的绿蓝色景观暴露对老年人精神健康的影响值得我们去关注。老龄化背景下住区绿蓝色景观暴露，身体锻炼与老年人精神健康关系的研究具有重要的社会价值。本研究针对住区绿蓝色景观暴露影响老年人精神健康中锻炼的媒介效应进行分析，可丰富国内该领域城市老年人的横断面研究证据，同时可为老年人精神健康促进方案和当地公共政策制定提供参考。

1 方法

1.1 样本量确定与抽样

有研究指出在某一特定空间进行调查往往容易使样本对该类型空间选择非常满意或满意的倾向[19]。因此，本研究的数据采集基于小区调查的方式进行，避免直接在公园、江边和湖边调查。选取的12个小区兼顾了城区绿蓝色景观和闹市区：2个紧沿着城区二环北路，离北部山地较近；2个周边有绿地公园；3个处于贯穿城区的婺江边小区；1个离城区最大的湖“湖海塘”较近；4个在闹市区。调查时间选择4～6月和10月进行，此期间气温适宜且绿蓝色景观感知不受到冬天降雪和落叶的影响。依据2014年金华统计数据显示，金华主城区（二环内）60～70岁户籍老年人（绿蓝色景观对低龄段老年人影响程度更大，高龄段老年人身体活动和绿蓝色空间暴露受到身体机能的影响较大[20]）口约为90000左右（男、女各约45000）。依据横断面抽样样本量估计公式 “n=Z2P(1-P)/e2”,真实比例设置为0.3，期望精度（±）设置为0.05，置信区间水平为0.95。依据公式有效样本量应涵盖男性和女性各321人。本研究的有效样本量（调查了800人，排除因居住年限少于10年且未达到参加某一项目持续5年及以上等无效样本，最终为709人，其中男性为330人，女性为379人）具有代表性。12个小区每个小区样本量最少的为42人，最多的为79人，均值（标准差）为55.23（10.73）。考虑到老年人阅读和认知能力，所有调查均通过小区居委会协助统一调查，由经过系统培训的调查员进行现场指导提高调查质量。

1.2 问卷数据

（1）整体健康自我评定。主观调查中采用二进制题目容易使样本在二选一时困扰和模糊不定，宜采用3～5级定序数据采样，然后选择切点划分是、否界值[21-22]。本研究要求受调查者根据自身整体健康状况（身体健康、精神健康和幸福感等）进行五级评定：“非常健康”、“健康”、“一般”、“不健康”和“非常不健康”。这种选择给了样本一定的缓冲空间，尤其是对于许多没有明显疾病，但体适能较差或存在一定的精神健康问题，中间选项“一般”是很好的选择。本研究将非常健康、健康两个选择的样本合并为整体健康自我评定为“健康人群（是）”，而一般、不健康和非常不健康则合并成“不健康人群（否）”。

（2）精神健康自我评定。基于抑郁和焦虑的概念较难把握和理解。采用抑郁和焦虑两种精神健康问题常见的表现，即长时间情绪（Mood）低落，需要刺激感，夜间经常失眠等进行反映[23]。本研究精神健康状况设置的两个指标：一是情绪状况，二是压力状况。Van（2017）[24]指出，为了提高精神健康的自我报告准确性，可用精神障碍改善需求动机程度来反映精神健康状况，相比于单一的询问精神健康状况的好坏可靠性更强。因此本问卷中的题目设置为近期情绪是否低落需要刺激？和压力状况是否需要缓解释放？。同样考虑到直接采用是、否二进制的选择形式对自我评定产生的干扰，两个指标均采用“非常需要”、“不需要”、“一般”、“不需要”和“非常不需要”。完成调查后将“非常需要”、“需要”和“一般”合并为存在“情绪障碍”和“压力困扰”（是）。而“不需要”和“非常不需要”则合并为不存在“情绪障碍”和“压力困扰”（否）。

（3）绿蓝色景观质量自评。绿蓝色景观客观测量所得的“绿量”、“蓝量”实际上与样本的感知并不一致，因为感知还涉及了景观类型、季节、空气污染、便利性和可否接触（如私人空间和收费）等。有研究发现主观感知测量的绿蓝色景观与样本精神健康相关关系显著性更高[21]。因此，本研究采用主观感知评定的方法进行绿蓝色景观测量。题目分别设置为“住所周边的绿化质量情况？”和“住所周边的水体景观（湖泊等）质量情况？”绿色景观和蓝色景观主观质量自评的等级均设置为：“非常好”、“好”、“一般”、“不好”和“非常不好”。由于是自变量，未对两者进行二进制的归并。

（4）身体锻炼参数。锻炼频率要求受调查者根据自身锻炼频率进行评定，包括不锻炼、每周1～2次、每周3～5次和每天。每次锻炼强度主观评定等级：极低强度、低强度、中等强度和大强度。对于锻炼类型，问卷中明确锻炼中步行、自行车选项不包括购物、理发等生活性步行和骑行，只涵盖有目的、有计划，具有健身目的健身走或骑行健身。对于锻炼类型调查，问卷中罗列了24种身体活动形式：篮球、排球、足球、羽毛球、乒乓球、手球、广播操、舞蹈（交谊舞、拉丁舞等）、健身操（如广播操、广场舞等）、系统的力量练习、武术或民族传统体育类（太极拳、剑和八段锦和空竹等）、跑步、跳高、跳远、投掷、跳绳、游泳、轮滑旱冰、踢毽子、体育游戏、骑自行车、健身步行、体力劳动和爬山（爬台阶，不包括生活中个上下楼）。调查时要求受调查者选其中一项自己平时最为主要的身体锻炼方式。数据回收录入后，我们对不同的身体活动形式进行了合并和删除。总共合并成了5种类型，包括：①武术或中国民族传统运动类（自主意识性较强的项目）；②球类（篮球、排球、足球、羽毛球、乒乓球、手球）；③有氧操舞类（广播操、舞蹈和健身操）；④健身走或慢跑；⑤抗阻或力量（系统的力量练习、骑自行车、体力劳动和爬山）。由于跳高、跳远、投掷、跳绳、游泳、轮滑旱冰、踢毽子、体育游戏等项目存在着选择的人少（共9人）且分类困难，本研究将这9人剔除。

（5）人口学、社会经济和个体协变量。参考了几份Logistic回归模型的横断面研究[21,23]，选择性别、年龄等级、受教育程度和家庭结构这四项人口学变量。由于中国老年人重要的生活内容是帮助子女照顾孙子（女），因此本研究还加入照顾孙子（女）这一协变量。样本人群由于是低龄段老年人群，多数老年人已经退休（中国的法定退休年龄为60岁），因此选用退休金水平这一变量来作为样本人群的SES指标。本研究还纳入了熟练掌握的运动技能项目数和社会支持度这两个个体变量。熟练掌握运动技能项目数被证明与中国老年人锻炼频率和强度相关[25-26]。社会支持度这一变量在多份研究中也被应用[21,23]，意指具有良好的伙伴支持、家庭和社会支持以及健身场地和设施支持有助于促进老年人的身体锻炼。本研究为了降低老年人调查的工作难度，只综合成社会支持度这一变量。调查时在问卷中标明社会支持度的范畴，包括伙伴支持、家庭支持、社会支持和场地设施支持，要求受调查者根据这些社会支持因素的综合评定社会支持度等级，包括非常不支持、不支持、一般、支持和非常支持。

1.3 统计分析

应用双变量Logistic回归模型分析整体健康、情绪状况和压力状况与绿色、蓝色景观以及不同身体锻炼参数的相关性。采用双变量Logistic回归模型中的哑变量分析功能进行分析，对比不同锻炼类型与老年人精神健康相关关系的强弱。这些相关性的函数均建立在调整了各协变量后的基础上。参考Dadvand（2016）[21]和Gason（2018）[23]等人的研究，利用模型中调整不同锻炼参数所引起健康指标变化的风险度（OR值）和显著性水平，确定需要重点关注的锻炼参数。显著性水平设置成0.01、0.05和0.1三个水平，尤其是当OR>1且显著性水平P<0.05，这一变量被认为是重要参数。

2 结果

2.1 变量描述统计

（1）协变量。最终有效样本男性占46.5%，女性占53.5%。60至70岁三个年龄等级样本分布比例较为均衡，分别为40.9%、27.2%和31.9%。受教育程度从小学及以上至大学均有分布，但研究生及以上只有4人，占0.6%，这也符合中国当前的现状。40.1%的老年人需要帮助子女照顾孙子（女），其中10.9%的老年人已经成为孙子（女）的主要照顾人。近半数的老年人（54.2%）与配偶居住在一起，还有34.3%与子女等家人居住在一起，其中有9.4%处于独居状态。超过半数的老年人（58.3%）认为自己没有熟练掌握技能的运动项目，这或许也解释了为什么有62.9%的老年人日常锻炼主要是健身走或慢跑等动作结构相对简单的方式。68.0%的老年人认为日常锻炼受到的社会支持度非常好，而认为支持但没有达到非常程度的也有18.2%。

（2）因变量。有70.7%的老年人认为自身整体健康处于不健康状况（包括原始等级的非常不健康、不健康和一般），相应的有29.3%的老年人认为自身整体健康处于健康状况（包括原始等级的非常健康和健康）。有64.5%的老年人认为自己没有情绪障碍问题（包括原始等级的一般、好和非常好），而35.5%的老年人认为自己存在情绪障碍问题（包括原始等级的非常不好和不好）。有64.2%的老年人认为自己受到了压力困扰（包括原始等级的一般、好和非常好），而35.8%的老年人认为自己正在受到压力的困扰（包括原始等级的非常不好和不好）。

（3）自变量。对于锻炼参数，66.2% 的老年人每周会有3及以上锻炼，但有15%基本不参加。有26.5%认为自己日常锻炼强度以低或极低强度为主，有53%的认为以中等强度为主，而大强度为主的占20.5%。对于锻炼类型，比例最高的是健身走或慢跑，比例为62.9%，其次为有氧操舞类（占15.4%）。以武术、气功和太极拳为代表的中国传统体育项目具有较强的自主意识性，有10.7%的老年人日常主要从事这一类型锻炼。而具有抗阻性质或系统的力量练习的老年人只占2.8%，这与国内大众锻炼普遍忽视抗阻或力量练习，以中低强度有氧锻炼为主一致。对于绿蓝色景观质量自评，多数老年人均集中在非常好、好和一般三个等级（分别占92.6%和90.6%）。这也凸显了相比于二进制的选项，5级评定更有易于缓解老年人不同等级选择时犹豫态度对数据可靠性的影响。

表1 变量描述统计情况

2.2 健康状况与锻炼参数的相关性

从表2可知，整体健康、情绪障碍、压力困扰与锻炼频率间的OR均<1，且只有整体健康和压力困扰的显著性P<0.1。而锻炼强度只与整体健康指标间的OR>1，与情绪障碍和压力困扰间的OR均<1，且三者的显著性水平P均>0.1。锻炼参数中，锻炼类型似乎与健康间的相关性较强，与整体健康、情绪障碍和压力困扰间的OR均>1，且情绪障碍的显著性水平P<0.1，与压力困扰的显著性水平P<0.05。而在身体锻炼三个参数的混合模型中，锻炼类型仍呈现出与情绪障碍与压力困扰存在最为显著的相关性（0R>1，P<0.1和0.05）。基于表2的分析结果可知，身体锻炼类型与情绪障碍与压力困扰额相关性最为显著。而从表3的身体锻炼类型哑变量分析结果可以进一步看出，日常主要从事不同类型锻炼项目的老年群体的情绪状况和压力状况差异较大。尤其日常主要从事武术或中国民族传统运动类（自主意识性较强的项目）的老年人精神健康，压力状况要显著优于从事其他锻炼项目的老年人群（以自主意识锻炼为对比，球类、健身走或慢跑、抗阻或力量三种项目的OR值均>1，且P均<0.1，尤其是健身走或慢跑的P<0.01）。

表2 整体健康、情绪状况、压力困扰与锻炼频率、强度和类型的双变量逻辑回归分析结果

表3 样本人群身体锻炼类型与整体健康、情绪和压力状况双变量逻辑回归分析结果（哑变量分析）

2.3 健康状况与绿蓝色景观相关性及锻炼的媒介效应

从表4可以看出：整体健康与蓝色景观质量自评比绿色景观的相关性更显著，风险度更高（OR均>1，不调整P<0.05，调整各参数后OR均>1，且P均<0.1），调整锻炼频率这一参数后OR值下降最多）；绿色景观中调整频率后OR值也下降最多，虽然OR均>1，但P值均>0.1，相关性的显著性水平不如蓝色景观；在绿蓝色景观混合模型中，蓝色景观与老年人整体健康的相关度优势也同样明显，调整频率这一参数的变化也最明显；在绿蓝色景观的混合模型中，绿色景观的OR值调整前与调整各参数后的OR值均有所降低，而蓝色景观的OR值均有所提高。从表5可以看出：对于精神障碍，未调整前蓝色景观与精神障碍间的OR值>1，而绿色景观OR值<1，两者的P值均>0.1；对于绿色景观，调整频率这一参数的效果最明显，而对于蓝色景观，调整频率和调整类型的效果相当，但要优于强度；在绿蓝色景观混合模型中，调整各参数前后效果与单一的绿色景观或蓝色景观变化趋势一致；在绿蓝色景观的混合模型中，绿色景观的OR值调整前与调整各参数后的OR值均有所降低，而蓝色景观的OR值均有所提高。从表6可以看出：对于压力困扰，无论是调整参数前和调整后，压力困扰与绿色景观和蓝色景观之间的OR值均<1；绿色景观的显著性水平均>0.1，而蓝色景观的显著性水平均<0.05；同样，三个参数中，调整频率这一参数，无论是绿色景观还是蓝色景观，OR改变的效果均最为明显；在绿蓝色景观的混合模型中，绿色景观的OR值调整前与调整各参数后的OR值均有所提高，而蓝色景观的OR值基本不变。

表4 整体健康与绿色和蓝色景观相关性(调整锻炼参数）

表5 情绪障碍与绿色和蓝色景观相关性(调整锻炼参数）

表6 压力困扰与绿色和蓝色景观相关性(调整锻炼参数）

3 讨论

本研究中老年人情绪状况和压力状况与锻炼的三个参数中“锻炼类型”的相关性最强，而与强度和频率相关性不强。将三种参数混合进入模型时，锻炼类型的相关性还是最为明显。而通过表3可以进一步看出，似乎从事武术或中国民族传统运动类（自主意识性较强的项目）改善老年人精神健康最佳。这一结论与近年来许多研究提倡自主意识性锻炼，强调了在锻炼的同时通过自主意识活动更加有效的分散注意力，促进精神障碍的恢复的观点一致[27]。其原因可能在于中国老年人日常锻炼以低强度健身走或有氧健身操舞为主，缺乏中高强度有氧锻炼、抗阻或力量训练等，由此在横断面中很难得出锻炼强度与精神健康的相关关系证据。本研究揭示在锻炼强度普遍较低的格局下，太极拳、气功等具有自主意识锻炼特征的传统体育项目具有较好的精神健康价值。这种价值有研究认为得益于老年人的社会交往属性，增强了与同龄人的交流，改善社会凝聚力[28]。基于现有的系统综述和针对中国、日本和韩国等东亚老年人群的随机对照实验研究揭示，抗阻或力量训练对抑郁状况的改善是几种锻炼类型中效果最好，其原因可能是抗阻或力量训练对肌肉刺激较大，本体感觉较明显，有助于改善老年人群的自我效能[7-9]；而拉伸（瑜伽、普拉提）或渐进性肌肉放松训练对改善焦虑状况效果较好，其原因可能在于此类锻炼通过注意力的放松和转移有效改善了焦虑状况[10]。目前许多系统综述和大样本量的流行病学研究证据揭示：中高强度的有氧锻炼对于精神健康的改善效果要优于低强度有氧锻炼，长期适度频率的系统身体锻炼（每周3～5次）对于精神健康的改善效果要优于频率过低或过高的身体锻炼习惯[12]。当前中国老年人日常身体锻炼主要以中低强度的健身走、慢跑和健身操、舞蹈为主，普遍忽视抗阻或力量训练，此外拉伸练习的比例也较低[29-30]，由此建议管理部门在老年健身工作中科学推广抗阻或力量练习以及系统的拉伸练习，优化老年人群体性健身的锻炼参数结构。

由于分析绿蓝色景观暴露中锻炼改善人体精神健康的不同锻炼参数媒介效应时，不能等同于上述不同锻炼参数与精神健康改善的特定路径和选择性促进。由于大强度的身体锻炼时人体运动给予的应激使得人体视觉神经降低对周边绿蓝色景观要素的视觉刺激，降低了绿蓝色景观通过人体视觉增加副交感神经活动诱导放松功能[31]。Meta分析发现人体进入优良的绿蓝色景观中在初期20～30分钟精神健康改善效果良好，之后效果逐渐降低[13]。目前的研究更倾向于采用30分钟以内的短时间暴露，提高重复暴露频率的方案[13,16]。因此，一些研究指出相比于距离较远的大型优良公园，更建议加强住宅周边的草坪和庭院绿化,增加居民日常绿蓝色景观要素暴露频率[17]。也有研究指出从住宅窗户视野里能够看到更多的绿蓝色景观，日积月累，精神健康的改善效果是显著的[17]。本研究发现，无论是绿色景观还是蓝色景观，调整锻炼频率降低整体健康、情绪障碍和压力困扰的风险度（OR值）在三种锻炼参数中的幅度最为明显（见表4～表6）。这一结果再一次凸显了长期重复和高频率暴露对老年人健康改善的价值，因此建议今后城市规划设计关注小区及周边绿蓝色景观营造，甚至是垂直式绿化，增加居民在室内透过窗户的绿色景观暴露质量。也建议今后针对绿蓝色景观与身体锻炼改善精神健康的协调效应时，应重点关注锻炼频率这一参数。然而，许多研究也指出，面积太小，景观要素过于单调的绿蓝色景观被发现对居民的情绪健康改善没有积极意义[32]。因此，景观设计中除了保证居民日常接触频率，必要的空间尺寸和景观要素丰富性也是重要的设计参考。

此外，本研究还有一个重要的结果是蓝色景观与老年人整体健康、情绪障碍和压力困扰的相关性更强。这一结论似乎与当前国际上许多研究支持蓝色景观改善精神健康的效果要优于绿色景观一致[13,33]，也得到了视觉神经科学证据的支撑[34]。有研究也认为可能存在补偿效应，如对于绿色景观密度、质量比较好但蓝色景观相对缺乏的城市居民，暴露于蓝色景观的精神健康效益似乎更加显著，而对于蓝色景观比较丰富的城市（比如沿海城市或水景观优良的城市），暴露于绿色景观的精神健康效益似乎更加显著[35-36]。金华城区虽然有“婺江”贯穿于城区，但相对于蓝色景观，绿色景观显得更为全面、丰富和体系化，南北均有山地森林包围，具有很多公园，这些可能降低了绿色景观暴露对于改善老年人精神健康的敏感性。因此总体上说，对于本研究的结论，建议今后加强客观、定量分析以及纵向和对照试验研究，寻求更为全面和可靠的证据支持。

4 结论与建议

老年人锻炼类型与情绪、压力状况相关性较强，采用身体锻炼干预改善老年人精神健康应关注不同锻炼类型的“具体路径”和“选择性差异”。在老年人锻炼强度普遍较低的格局下，发挥太极拳、气功等传统健身项目的自主意识锻炼特征对于改善老年人情绪、压力的价值。充分发挥绿蓝色景观暴露与锻炼联合改善老年人精神健康改善的协同效应。老年人在绿蓝色景观优良的空间中进行锻炼，可选择低强度锻炼类型，增加日常绿蓝色景观暴露频率，改善精神健康。在绿蓝色空间中进行自主意识特征明显的太极拳、气功等中国传统健身项目是适宜的选择。在景观设计中，应重视“水体景观”的营造，虽然建设初期投入较大，但对老年人具有长远的精神健康效益。