改良截石位在前置胎盘剖宫产术中的应用

刘羽，张娟，陈敏，梁金玉，李珍，杨琼

（赣南医学院第一附属医院手术室，江西 赣州 341000）

剖宫产是难产患者中最常见的终止妊娠方式，据统计，2015 年我国剖宫产率高达47%[1]。随着2015 年10 月我国全面二孩政策的放开，瘢痕子宫产妇也逐渐增多，妊娠28周后前置胎盘是妊娠晚期较严重的并发症，剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入等胎盘疾病的风险显著增高，国内报道为9.00%左右，国外报道为0.63%～2.00%。蒋学凤等[2]报道有剖宫产史者，前置胎盘的发生率会增加5 倍，有剖宫产史的孕妇发生植入性胎盘的风险是无剖宫产史孕妇的35倍，而前置胎盘患者手术时有大出血风险[3]。常规的剖宫产手术常采取仰卧位，该体位不能及时观察阴道的出血量，而采用改良截石位，在手术时能及时准确的观察阴道出血量，既不影响手术操作，还能在大出血时快速经阴道进行处理，必要时还可进行阴腹联合操作手术，术中无须更换体位，节约手术时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月至2019 年12 月本院收治的72 例前置胎盘患者为研究对象，按照手术体位不同分为两组，每组36 例。对照组年龄23～43 岁，平均（31.8±2.8）岁；体质量52～67 kg，平均（62.5±4.3）kg；孕期34～39 周，平均（37±1.3）周；完全型前置胎盘12例，部分型15例，边缘型9例；初产妇7例，经产妇29例（其中瘢痕子宫15例）。研究组年龄24～45 岁，平均（32±2.6）岁；体质量50～67 kg，平均（61.7±4.8）kg；孕期34～39 周，平均（37.2±1.2）周；其中完全型前置胎盘12 例，部分型16 例，边缘型8 例；初产妇7 例，经产妇29 例（其中瘢痕子宫14 例）。两组BMI、疾病分型、年龄等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：临床诊断确诊为前置胎盘；符合手术指征；接受手术治疗；患者及家属知晓本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：术前已胎盘早剥出血者；合并严重肝肾功能异常者；认知功能障碍者；凝血功能障碍者；合并严重心脑血管疾病者；无法配合完成研究者。

1.3 方法 两组均给予两管通畅静脉输液通路，留置导尿管，患者腰硬联合麻醉后由手术医生、麻醉医生和巡回护士共同摆放体位。对照组予以仰卧位，双上肢外展＜90°置于托手板上，掌面向上远端关节略高于近端关节约束带固定，膝关节下垫软垫约束带固定，常规消毒、铺巾。手术时主刀站在患者右侧，一助站在患者左侧，当术中出血较多时需要二助站在主刀右侧。

研究组予以改良截石位：①患者仰卧，将患者臀部平手术床背板下缘，在近髋关节平面放置截石位腿架，调整腿架高度与斜面长度，腿架托小腿并垫软垫保护，避免损伤腘窝血管及腓总神经，再次调整腿架高度使膝关节以上与腹部呈近水平位，小腿呈水平位或肢端稍高，双腿分开＜90°，检查确认患者腿部肌肉松弛无牵拉，约束带固定不宜过紧，去掉手术床腿板。②患者双上肢掌心朝向身体两侧肘部微曲用床单包裹平塞于床垫下固定。③腹部会阴部均消毒并铺无菌巾形成腹会阴联合大无菌区，铺巾后在会阴部粘贴脑科贴膜以收集阴道流出的血液。手术时主刀站在患者右侧，一助站在患者左侧，当术中出血较多时，二助需站在患者两腿之间。

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术中输血量及术后护理并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及术中输血量比较 研究组手术时间短于对照组，且术中出血量、术中输血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术中输血量比较（）

表1 两组手术时间、术中出血量、术中输血量比较（）

组别治疗组对照组t值P值例数36 36术中输血量（mL）105.4±18.3 125.0±35.5 2.944 0.004手术时间（min）63.4±12.3 70.6±14.1 2.309 0.024术中出血量（mL）245.5±43.5 272.5±46.2 2.553 0.013

2.2 两组术后护理并发症比较 两组均未出现外周神经损伤及皮肤压疮等术后护理并发症。

3 讨论

传统截石位小腿处于下垂位，改变了血流方向，且在腘窝处托腿板支托与患者大腿关节相互压迫血管，加重小腿血液回流障碍，同时，局部血管内压力持续升高，易损伤血管内膜，这也是形成深静脉血栓的主要因素[4-5]。改良体位则将腿架托小腿，小腿由下垂变为稍高位或水平位，不仅避免了对腘窝的直接压迫，降低了血管内压力，且改善了小腿静脉血液流回流，从而防止血管内皮损伤导致的血栓形成，也降低了小腿筋膜腔高压综合征的发生。腓总神经行至腘窝处时缺少皮下组织，长时受压易引起腓总神经损伤，而传统的截石位托腿架易压迫此处，通过改良截石位，可避免此类情况[6-7]。研究组未显示这一方面的明显优势，原因可能为样本量较少所致。改良截石位能直观的观察阴道流血量，避免传统仰卧位无法观察阴道流血量的不足，能更好协助术者判断出血情况，并及时采取相应止血措施。对出血量较大者也可及时予以输血，保证患者安全。改良截石位还避免了因术中观察出血情况而更换体位的情况，有效的节约了手术时间。

综上所述，前置胎盘患者剖宫产时采取改良截石位能及时准确的观察阴道出血量，便于术者及时采取措施控制出血，避免术中体位变换，节省手术时间，值得临床推广应用。