克氏针撬拨复位外固定架固定与切开复位内固定治疗SandersⅡ和Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效

周金铠

（金乡县人民医院手足外科，山东 济宁 272200）

跟骨由薄层皮质与松质骨组成，具有复杂的解剖结构，跟骨骨折多为患者高空坠落致伤，此外也有运动伤、摔伤、交通事故伤等。骨折是较为常见的损伤类型之一，其造成患者足跟部疼痛、畸形，影响其正常功能，严重时造成患者伤残，对患者的正常生活、工作均造成不利影响[1-2]。当前跟骨骨折治疗的方法较多，但对骨科医生而言，治疗跟骨关节内骨折仍然是一个挑战。本研究主要探究SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者采用不同术式治疗的临床疗效，为临床合理确定治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年6月至2018年6月本院收治的124 例sandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的临床资料。患者的致伤原因为交通事故伤3 例，坠落伤害121 例；年龄22～64岁，平均年龄（46.65±10.51）岁；Sanders分型：Ⅱ型75 例，Ⅲ型49 例；伤后至手术时间3～9 d，平均（5.61±2.23）d。根据不同手术治疗方案分为经皮组（n=68）与切开组（n=56），两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①明确足部外伤史，足部无感染性伤口，皮肤完整；②符合sandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折诊断标准；③新鲜骨折；⑤无绝对手术禁忌。排除标准：①不能耐受长时间俯卧位；②全身状况差不能耐受手术；③合并糖尿病、严重心血管病等；④足部先天畸形。

1.2 方法 切开组采用切开复位内固定治疗，治疗方法参考孔祥生[3]研究。经皮组采用克氏针撬拨复位外固定架固定治疗，连续硬膜外麻醉或腰麻后，单侧取俯卧位、侧卧位，双侧取俯卧位，C 臂X 线机监视下进行手术。跟骨后上缘跟腱止点出，将1 枚克氏针平行于骨轴线钻入，深入不大于主要骨折线，向跖侧撬拨直至复位效果满意，临时固定。根据术前X线与CT检查结果制订手术方案并进针入路，将另一枚克氏针穿入骨后关节面下方骨折处，对塌陷的跟骨关节面进行翘拨，观察跟骨关节面是否平整，多枚克氏针临时固定。跟骨短缩时，经跟骨结节下方横穿克氏针，后方牵引以纠正短缩；手法夹挤跟骨两侧，纠正跟骨横径和跟骨内翻畸形。根据X线片显示跟骨Harris位骨折，结合CT检查结果，于跟骨结节外侧斜向内上方骨载距突方向经过骨折线钻入导针1～2枚，贯穿2个主要骨折块，观察透视效果，满意后将空心螺钉拧入以固定骨折，结合跟骨骨折的个体化情况采用螺钉固定。术中无需进行植骨，对翘拨伤口进行缝合。敷料包扎，采用型号ZTGQ-1的外固定架进行外固定。

术后给予所有患者抗生素、脱水剂治疗3～5 d，患肢抬高24 h。次日进行患侧足指关节、踝挂接主动活动，8周后结合X线片逐渐负重。切开组患肢术后常规引流，48 h后拔除引流管，2～3周后拆除缝线。

1.3 观察指标 ①比较两组术中出血量、手术时间、住院时间；②比较两组并发症发生率；③术后1、3、6、12个月门诊随访，之后每年随访1 次，观察两组骨折愈合时间，采用AOFAS评分对治疗效果进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 经皮组术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间均短于切开组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率比较 经皮组住院期间未见术后并发症发生；切开组住院期间发生并发症12例（切口感染1例、皮缘坏死5 例、切口裂开6 例），总发生率21.43%，经皮组术后并发症发生率低于切开组（χ2=16.133，P＜0.05）。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

组别经皮组切开组t值P值例数68 56住院时间（d）5.98±1.46 17.55±4.42 20.298＜0.05术中出血量（mL）22.16±3.82 89.53±16.52 32.613＜0.05手术时间（min）35.56±6.93 64.49±5.50 25.345＜0.05

2.3 两组随访结果比较 术后随访12～48个月，平均22.6个月，所有患者均获得随访。经皮组愈合时间（3.22±0.20）个月，切开组（3.21±0.31）个月，差异无统计学意义；经皮组AOFAS 评分为（87.52±2.62）分，切开组为（87.59±2.78）分，两组比较差异无统计学意义。

3 讨论

跟骨骨折主要是高能量损伤造成的骨折，高处坠落是最常见的致伤原因。跟骨骨折以关节内骨折为主，因此，应根据关节内骨折的治疗原则制订手术方案。跟骨骨折的治疗方法较多，主要可划分为：闭合复位疗法、开放复位内固定、Ⅰ期关节融合及功能疗法，但是无论治疗方法如何，治疗目的均是尽快恢复患者的负重及行走功能，减少或避免疼痛[4-5]。

跟骨骨折涉及关节面时，足跟外侧广泛切开的治疗方法较为常用，有研究者认为该方法对关节面复位、植骨均有利；但是由于外踝的阻挡，跟距关节面狭窄且表面互相齿合的原因，即使广泛切开外侧也无法充分显露跟骨后关节面，无法直接判断内侧关节面、跟骨内侧壁情况[6]。从跟骨外侧皮开窗也能确保关节面复位效果满意，但是该方法需要大量植骨。跟骨周围缺乏软组织保护，跟骨骨折时，软组织损伤也严重，软组织剥离造成的并发症发生率较高，而一旦发生切口并发症，将延长患者的住院时间，加大经济与心理压力[7]。

近年来，克氏针翘拨复位外固定架固定受到关注，据报道，其治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折能取得与广泛切开复位内固定相似的疗效，还具有出血少、创伤小、操作简便、缩短住院时间及减少住院费用等优势，该方法也能明显减少术后骨髓炎、感染及伤口坏死等并发症的发生[8]。本研究结果显示，Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者采用切开复位内固定与撬拨复位外固定的治疗远期疗效相仿，但后者治疗后，患者的出血更少、手术时间更短、住院时间更短、并发症发生更少，提示该术式治疗的创伤更小，更有利于术后恢复，因此，本研究认为克氏针撬拨复位外固定架固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的近期疗效更优。

Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折采用克氏针撬拨复位外固定架固定的关键在于术前应全面了解骨折影像学特点，充分掌握关节面塌陷位置与骨折线的走向，对确保手术效果具有重要意义。术中进行多方位透视监视，准确采取翘拨手法进行复位，结合空心螺钉的导向性、灵活以及微创特点，确保翘拨精确、置钉合理，确保治疗效果。克氏针撬拨复位外固定架固定治疗要求根据患者的个体化情况制订针对性微创治疗方案，要求术者临床操作经验丰富，从而为治疗效果提供保障，促进患者恢复[9]。就术后是否需要对患者进行植骨方面，是否进行植骨不会对关节功能、骨愈合造成影响，但是进行植骨可确保固定后的抗压强度与稳定性，对早期恢复有利。本研究结果表明，经皮足患者术中均未进行植骨，术后也未见关节面塌陷、骨不愈合等问题，因此，仍然需要结合患者的实际情况考虑。

综上所述，克氏针撬拨复位外固定架固定与切开复位内固定治疗sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效相仿，前者对患者造成的创伤更小，患者恢复更快，并发症较少，具有相对微创、安全的优势，但要求制订个体化手术方案以确保疗效。