沙特阿拉伯与中国开展卫生合作的SWOT分析

邱增辉，袁君，蒋祎，苗宇涵，刘智敏，龙爱玲，高申，王钰东，邓琦，王玉，郭思雨，李培蓉

1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；2.重庆医科大学医学与社会发展研究中心，重庆 400016；3.健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016

沙特阿拉伯位于阿拉伯半岛，居于欧亚非三大洲之间，东濒波斯湾，西临红海，同约旦、伊拉克、科威特、阿联酋、阿曼、也门等国接壤，属于海湾八国之一，国内民众信奉伊斯兰教，为政教高度统一的国家。2016年沙特阿拉伯的人均GDP为20 150美元，远远高于世界平均水平10 200.9美元，在西亚、北非地区属于高收入水平国家[1]。同时，沙特阿拉伯也是“一带一路”沿线的重要支点国家。自中国提出“一带一路”合作倡议以来，中沙两国领导人高度重视双方合作，在“一带一路”框架下的务实合作由原来的经贸领域向其他领域不断延伸发展[2]，其中卫生领域就是一个重要的合作方面。本研究通过梳理沙特阿拉伯的卫生健康情况，结合多年来中国国内的卫生治理经验分析沙特阿拉伯与中国在卫生领域是否存在合作的可能以及合作的具体方面。

1 资料和方法

采用文献研究法通过中国知网(CNKI)、PubMed、Science Direct、Wiley online library等文献数据库检索2000年-2020年国内外公开发表的有关沙特阿拉伯卫生状况的文献，结合世界卫生组织(World Health Organization，WHO)与世界银行公布的海湾国家主要健康数据，用SWOT分析法梳理沙特阿拉伯的公共卫生发展情况、卫生体系以及面临的主要健康问题。同时，分析中国卫生治理领域的相关文献资料，了解中国基本卫生发展情况以及卫生治理采取的主要措施。最后，通过比较分析法研究两国开展卫生合作的可能性。

2 结果

通过检索获得相关文献131篇，根据其内容与“卫生健康”“妇幼健康”“道路交通”等关键词的关联程度和切题程度，利用Excel建立文献主题表格，对文献关键信息进行整理、归纳和记录。共计筛选纳入文献80篇。其中关于结核流行病方面共16篇，道路交通10篇，肥胖和糖尿病22篇，妇幼健康24篇，卫生系统8篇。英文文献共45篇，中文文献35篇。

2.1 沙特阿拉伯的整体卫生状况

沙特阿拉伯的医疗设施和医疗保障较为完善，国内基本健康水平较高。沙特阿拉伯的传染病防控体系完善，国内结核病、艾滋病等主要传染性疾病情况控制较好，但是作为海湾地区富裕国家，沙特阿拉伯的孕产妇死亡率(MMR)和婴儿死亡率(IMR)等健康指标高于同层次富裕国家，见表1。除此之外，慢性非传染性疾病(noninfectious chronic disease，NCD)造成成年人早死率过高已成为该国亟待解决的问题。本文将从政治、经济、文化和卫生投入等多个方面分析沙特阿拉伯国家健康和卫生服务状况，依照SWOT(优势、劣势、威胁和机会)四个部分进行描述分析。

2.2 沙特阿拉伯卫生保健系统完善，传染病控制良好(优势)

沙特阿拉伯的结核病及艾滋病患病率均低于世界平均水平(表1)，这主要归功于其完善的卫生保健系统和保守的性文化。根据WHO 2000年世界卫生报告，沙特的卫生保健系统在世界190个卫生系统中排名第26位。沙特王国一直高度重视公民的保健服务，石油业的兴盛也为该国的卫生保健服务提供了大量资金支持。国家财政收入大量投放于公共卫生领域，在改善饮水、粮食和营养供应，提供全面的妇幼卫生保健，为儿童接种预防重大传染病的疫苗等基本卫生服务发挥着重大作用[3]。此外，穆斯林文化对性问题的看待极为严肃，性只能通过婚姻来满足，否则将会受到社会的谴责。这种文化方式有利于抑制艾滋病等主要通过性传播途径为主的传染病。

表1 阿拉伯海湾国家基本健康状况

2.3 肥胖、近亲结婚及道路交通安全成为影响沙特阿拉伯民众健康的重要因素(劣势)

第一，肥胖问题。肥胖是沙特民众患慢性病的重要诱因，预计到2022年，沙特男子的肥胖率将达到41%，妇女将高达78%。身体肥胖可以诱发多种疾病，通常包括高血压、关节炎、中风和糖尿病等[4]。除了对个人的影响外，慢性病给医疗保健服务和整个社会都将带来沉重的负担。在全球范围内，2011年糖尿病占总医疗支出的11%；在沙特阿拉伯，每年的糖尿病卫生成本已超过8.7亿美元[5]。该国民众较高的肥胖率主要是缺乏运动。根据WHO 2016年糖尿病国情简介，58.5%的沙特成年人缺乏足够的运动量(男性60.1%，女性72.9%)，只有16.8%的人口从事中等强度的体育训练[5]。其次，文化影响也是一个重要因素。在该国伊斯兰文化传统中，女性的社交与出行自由有较大限制，女性的日常生活和出行必须以黑袍裹体，这就在很大程度上阻碍了女性参与运动的机会[6]。遵从穆斯林文化，沙特民众崇尚多子女，因此妇女孕育两胎甚至是三胎都是非常常见的，而且他们习惯在孕期摄入更多高糖高脂肪的食物[7]。饮食热量的摄入大大超过每日所需以及缺乏应有的运动锻炼，导致女性肥胖率大大高出男性，同时也增加了孕期中产生其他疾病的风险。此外，普遍高糖的现代饮食、快餐的普及也是沙特人整体肥胖率偏高的原因之一[8]。

第二，近亲结婚率高、早婚多育率高，产儿患先天性缺陷疾病和死亡率高。沙特阿拉伯是世界上血缘通婚率较高的国家之一，近亲结婚家庭比例高达57.7%。近亲生殖不仅有更大的风险产生纯合的隐性有害基因，而且对多因素或多基因疾病、不孕症、自然流产和死胎的易感性也更高[9]。沙特妇女的高生育率已成为一种社会现象，因为妇女的生育活动受到当地社会和政府卫生政策的鼓励，所以，妇女在生育后期继续生育非常常见，这在一定程度上增加了生育先天性疾病和遗传性疾病患儿的风险[10]。此外，沙特阿拉伯没有法定最低结婚年龄，传统上女性可在16岁以下结婚，特别是经济不发达的地区，妇女早婚现象已成常态。但女性的过早生育很可能会因为母亲和婴儿双方均未发育完全或缺乏足够的营养摄入而造成MMR的升高，据调查：27.2%的妇女早死的原因来源于早婚导致的产妇死亡[11]。

第三，交通事故是造成当地青年人致残死亡的重要原因。2010年沙特阿拉伯约有544 179起交通事故，共造成7 153人死亡，交通事故带来的损失已占国民收入的1%[12]，医院1/3的床位都用于交通事故的伤员，其中49%的死亡群体是30岁以下的青年人[13]。因此，交通事故给沙特阿拉伯带来极大的财政负担和就医压力。造成当地交通事故发生率较高的原因和当地的文化与政策有紧密联系。2018年前，沙特是世界上唯一一个禁止女性开车的国家，驾驶员都为男性。年轻人将开车视为一种娱乐方式，特别是年轻男性司机在与其他男性同龄人在一起时，倾向于以更危险、更具侵略性的方式驾驶，以展现他们的男性气概与无畏精神[13]。此外，沙特民众缺乏使用安全带的意识以及执法和立法不严也是导致交通事故发生率得不到有效缓解的重要原因[14-15]。

2.4 本土医护人员缺乏，公费医疗卫生支出过高(威胁)

海湾国家普遍依赖海外劳动力，其中沙特阿拉伯最依赖移民劳动力。2003年，沙特阿拉伯共有827万劳动力，其中60%是外国工人。2005年，只有18.7%的医生、40%的护士和69.8%的专职保健人员来自当地居民，其余均来自海外招聘[16]。大量外来保健人员导致卫生系统内更替率高，劳动力不稳定。同时，外来保健人员大多不说阿拉伯语，把英语当作第二语言，阻碍了医务工作者在社会基层卫生机构的下沉。除了医护人员的缺乏之外，公费医疗导致沙特财政压力过高，也是沙特阿拉伯卫生系统的威胁之一。石油收入是公共保健服务的资金主要来源，支持着大概60%的医院。近年来为改善保健服务分配的预算大幅增加，从2006年占政府总预算的5.9%到2015年的7.25%不等[17]。特别是在如今石油价格并不稳定的情况下，完全的公费医疗，无法满足人们日益增长的保健需要，同时也带给财政极大的压力。

2.5 沙特阿拉伯女性的社会限制逐渐放开，妇女卫生保健可及性提高(机会)

沙特阿拉伯王储萨勒曼力主改革，在2016年提出了“愿景2030”的经济计划。这项计划涉及面广泛，在广泛的社会改革中提出了允许女性持有驾照以及进一步放开女性限制等计划，包括女性逐步进入体育场，允许妇女登记结婚、离婚或生育，并签发正式的家庭文件等[18]。此外，沙特政府开始解决法律系统中的缺漏，进一步减少影响女性安全生活的阻碍[19-20]。新改革措施的实行意味着对女性自由松绑，对困扰沙特阿拉伯妇女健康、交通安全以及糖尿病防治方面都有着很大的意义。

3 讨论

3.1 加强结核病防治，中国可学习沙特烟草控制手段

中国是世界上最大的烟草生产和消费国，2014中国的烟草消费量就占到全球的44%[21]。2016年，15岁以上成年人的烟草使用率为27.7%，远远高于同年沙特阿拉伯成年人烟草使用率的12.2%。吸烟不仅是中国前几位死因顺位(慢性阻塞性疾病，气管支气管肺癌，肝癌)的主要危险因素，也是罹患结核病和因结核病死亡的主要风险之一，2016年中国结核病患病率为64/10万人。

沙特阿拉伯的烟草使用率较低。2018年沙特阿拉伯的国家烟草控制委员会加大了禁烟力度，除了提高烟草产品的最低售价、实施禁烟令，严禁烟草广告赞助、完善相关禁烟法规等措施外，还建立了电子监控系统来加强烟草违法、违规行为的监管，并且通过移动应用为公众提供更加广泛的服务。同时，针对大部分烟民，设立了流动戒烟诊所，建立戒烟临床目录等[22-24]。沙特在禁烟方面独具特色的一点是利用穆斯林传统的斋戒月期间，大力宣传人民戒烟运动，并取得了不错的效果[24]。征税被认为是最有效的控烟手段之一，虽然中国的烟草税负在近年来有所提高，但是距离世界银行所制定的标准还有很大的提税空间。中国与沙特阿拉伯在经济方面差别较大，但对于中国来说适当增加烟草税收一方面有助于国家控烟禁烟行动，另一方面也可提高国家财政收入，减轻民众因吸烟而导致的卫生经济负担[25-26]。此外，沙特利用斋戒月戒烟的方式，在我国信仰伊斯兰教的民族同样可以改造适用，或者通过特定的宣传日、传统节日或习俗与禁烟宣传相结合，会更加具有普适性。

3.2 慢性病成为两国公共卫生领域重要的健康问题

虽然目前中国成人的肥胖率以及糖尿病患病率低于沙特阿拉伯，但报告显示2014年中国糖尿病患病人数位居世界第二[27]，中国的肥胖控制以及糖尿病问题依然十分严峻。从肥胖的流行趋势来看，两国国内居民家庭收入水平越高，患糖尿病的绝对风险越大。但是中国和沙特阿拉伯在肥胖和糖尿病患病率的性别方面存在较大差异。沙特女性在肥胖患病率方面占主导地位(女性占33.5%，男性24.1%)，而中国男性糖尿病患病率高于女性[28]。不同于沙特女性患糖尿病风险增高，中国女性肥胖率逐年降低，中国男性现已逐渐成为肥胖症患者的主力军[29]。

在中国穆斯林聚集地区，以回族为例，回族人民糖尿病的患病比例比汉族人民更高[30]。这种情况的产生和穆斯林饮食文化有着极大的关系，回族主要以牛羊肉为主，喜饮糖茶，且到斋月期间，膳食结构不合理，白天不进食不饮水，故注重晚餐质量。同样，沙特阿拉伯国家的传统饮食也富含大量脂肪与糖分。针对糖尿病和肥胖症的预防，沙特目前还是采取宣传教育为主，但是效果欠佳。我国在对待少数民族糖尿病防治上提出根据文化的不同对回族的患者，饮食及治疗上采取具有文化特色的方式来对糖尿病进行防治[31]。因此，两国可就慢性病的防控开展相应的交流与借鉴。

3.3 中国和沙特阿拉伯在道路交通安全方面可互相学习借鉴

2012年中国死因顺位中，道路伤害排在第7位，而沙特阿拉伯道路伤害则排在第4位。近年来中国的道路交通事故率有所下降，但是形势依然严峻，目前我国道路交通事故死亡人数仍然高居世界第2位[32]。中国近年来经济快速的增长同时给我国道路交通带来极大的压力，其中超载、超速等违法行为是导致交通事故的主要原因，另外在农村地区，田间作业代步运输的“三用”型车辆增加，并且农村管理方式与城镇的差别和农民思想意识上的欠缺，都易造成交通事故增多[33]。

为减少道路交通事故与伤害，中国出台了相关法律法规以及完善管理措施，加强安全教育管理，包括近年来的“醉驾入刑”。根据各地情况完善相关条例，增设电子摄像头，以及普设路口红绿灯等。在我国宁夏，乡村地区还积极探索道路交通管理的新模式，例如“交巡合一”模式，创造“三站”“三员”农村道路管理的新模式等[34]；落实主体责任，把交警中队接警处和群众满意度纳入工作考核，保证执法力度。沙特阿拉伯主要的交通事故多发生在夜间，肇事者主要为15～49岁的年轻人以超速、闯红灯等违法犯规行为。为此，沙特在全国范围内施行安全带法，通过安装速度摄像机、设立紧急医疗单位以及采取速度缓和措施(速度颠簸、速度驼峰、提高人行横道、交通岛等)来降低交通事故发生率。虽然两国的道路安全问题不完全一致，但两国均已出台相应有效措施来降低事故发生率，在此层面上，双方可围绕道路交通安全开展交流与借鉴。

4 结论

中国和沙特阿拉伯在卫生领域存在共性问题与特性问题，特别体现在妇幼健康方面。沙特阿拉伯受宗教文化影响较大，文化观念对妇幼健康几乎起着决定性的作用。但是，随着近年来沙特国家政治体系的变动及妇女权益的提高，国内妇幼健康问题和道路交通安全等问题得到相应改善。同时，中国在穆斯林聚集地区通过多年的卫生治理总结了一些经验教训，中沙两国可就相同文化背景下的卫生治理进行交流，并将慢性病防控工作作为卫生事业发展的先行内容，在原有的基础上，大力开展国际卫生合作，努力改善和提高双方国民的健康水平，促进“一带一路”的可持续发展。

利益冲突无