胶圈套扎与痣动脉结扎用于Ⅱ～Ⅲ度内痔的疗效及远期复发风险比较

叶婷，张管平，夏虎平

中国人民解放军新疆军区总医院，乌鲁木齐830001

痔是由痔丛的扩大和肛垫的病理变化引起常见肛门疾病，一般人群的发病率超过30%，且随着年龄增加，痔的患病率呈明显升高趋势［1］。痔导致的疼痛显著影响患者的生活和工作，是患者就诊的最主要原因之一。目前已有多种无创和有创治疗技术应用于痔的治疗，传统的痔切除术或吻合的痔疮固定术常伴有一定的术后不适，术后恢复缓慢［2］；胶圈套扎法（RPH）作为一种无创治疗，具有手法简便、经济性和安全性高的特点，广泛用于Ⅱ～Ⅲ度内痔的治疗中，但复发率较高；痔动脉结扎术（HAL）通过超声引导下探查并识别每一个痔动脉进行结扎，具有较好的针对性，且创伤较小［3］。目前，关于HAL 与RPH 的疗效、复发情况以及对患者生活质量影响的对比尚存在一定的争议［4］。本研究对88例Ⅱ～Ⅲ度内痔患者分别采取HAL和RPH 治疗，比较二者的疗效、复发情况以及对患者生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017 年1 月—11 月在我院行手术治疗的Ⅱ～Ⅲ度内痔患者88例。排除标准：①无法耐受相关治疗而中途终止治疗；②依从性较差，无法配合随访工作；③合并凝血功能障碍、急性心脑血管疾病和恶性肿瘤。将患者随机分为RPH 组和HAL 组。RPH 组43 例，男24 例、女19 例，年 龄（43.63 ± 11.12）岁，病程（5.07 ± 2.04）年，BMI（26.15 ± 2.93）kg/m2，临床分度Ⅱ度15 例、Ⅲ度28例，既往治疗0次13例、1次18例、2次12例；HAL组45 例，男26 例、女19 例，年龄（45.34±10.07）岁，病程（5.23 ± 2.18）年，BMI（25.85 ± 2.72）kg/m2，临床分度Ⅱ度18 例、Ⅲ度27 例，既往治疗0 次14 例、1 次20 例、2 次11 例。两组性别、年龄、病程、BMI、临床分度、既往治疗次数具有可比性。

1.2 治疗方法 RPH 组：患者侧卧，指检扩肛后插入肛门镜，检查并显露内痔；固定肛门镜，消毒后以左手持自动痔疮套扎器，右手持痔钳自套扎器胶圈内伸入肛门，痔钳钳夹痔块拉入套扎器胶圈内后将胶圈推出，确认套扎至痔块根部后松开痔钳，一并取出套扎器和痔钳，观察套扎效果后取出肛门镜。HAL 组：患者侧卧，局部麻醉后指检扩肛，将痔动脉结扎超声多普勒探头逐步进至齿状线上方约2 cm，多普勒模式下寻找痔动脉。在超声引导下对所有痔动脉使用可吸收线8 字缝合结扎法进行逐条结扎，结扎完成后再次使用探头检查结扎效果，确认结扎效果确切后退出探头和肛门镜。

1.3 评价指标 术前及术后1、7、30 d，采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度。术前及术后1 d、30 d、6 个月、12 个月，使用欧洲五维健康量表（EQ-5D）中文版评估患者的生活质量，包括分析行动能力、照顾自己的能力、日常活动能力、疼痛或者不舒服、焦虑或抑郁5 个维度。观察两组术后并发症的发生情况，包括肛门水肿、肛门疼痛、出血和肛周感染。每2 个月随访1 次，共随访12 个月，终点事件为临床复发。复发定义为原有消失的局部出血、异物脱出、肛门坠胀等症状和体征再次出现。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料以±s 表示，多时间点的组间比较采用方差分析和LSD-t 检验；计数资料以百分数表示，分类变量组间比较采用χ2检验，等级变量的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS比较 见表1。

2.2 两组治疗前后EQ-5D评分比较 见表2。

表1 两组治疗前后VAS比较（分±s）

表1 两组治疗前后VAS比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

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表2 两组治疗前后EQ-5D评分比较（分±s）

表2 两组治疗前后EQ-5D评分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与HAL组同时点比较，#P＜0.05。

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2.3 两组术后并发症比较 RPH 组发生感染1例、迷走神经兴奋2例，并发症发生率为6.98%；HAL 组发生出血1例、感染1例、迷走神经兴奋2例，并发症发生率为8.89%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组术后复发情况比较 RPH 组和HAL 组术后6个月的复发率分别为27.91%（12/43）和11.11%（5/45），HAL 组的复发风险低于对照组（P＜0.05）。两组术后12个月的复发率分别为46.51%（20/43）和26.67%（12/45），HAL 组的复发风险低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

痔通常表现为局部的肛门及肛周瘙痒疼痛、坠痛和突出物，以及出血、溃疡、血栓形成等并发症。根据痔相对于齿状线的起源，临床上将痔复合体分为内痔、外痔、混合痔，其中外痔一般不需要特殊治疗，Ⅰ～Ⅱ度内痔通常采用药物和非手术措施，Ⅲ～Ⅳ度内痔通常选择手术［5］。随着对痔形成机制和肛周组织特点的研究深入，HAL 等新的痔治疗方法被应用于临床，在有效缓解疼痛、消除局部症状的同时，降低复发风险、提高治疗经济性成为这一领域的研究热点［6］。

RPH 是治疗痔最常用的非手术治疗方式，采用胶圈结扎痔组织，使脱垂的黏膜组织缺血坏死并形成瘢痕，对周围组织起到固定作用。HAL 通过多普勒引导，选择性结扎上痔动脉的末端分支，使结扎组织的血液供应减少（但不完全阻塞），导致痔疮垫逐步萎缩和后纤维化，从而将痔组织和周围黏膜保持在其自然位置，减少复发风险［7］。与常规手术切除相比，HAL 不需要对组织进行有创性操作，一般不会引起持续性疼痛、出血、直肠穿孔、复杂瘘管、腹膜炎、大便失禁等严重并发症，具有良好的安全性［8-9］。前瞻性研究表明，HAL 具有很好的短期疗效。LEHUR 等［10］对28 项研究共2 904 例痔患者进行荟萃分析，结果显示，HAL 手术时间较短，手术疗效与其他手术和非手术治疗相当，仅8%的患者需要术后镇痛，其术后并发症发生率和再次干预率均较低。本研究结果显示，两组术后各时间点VAS 均显著低于术前，但术后各时间点两组间VAS 无统计学差异。表明两种手术方式对减轻疼痛都有明显的疗效；而由于RPH 和HAL 均为无创治疗，术后两组患者也未出现明显的疼痛。RPH 组术后1 d 的EQ-5D评分高于HAL组，术后6、12个月的EQ-5D评分低于HAL 组，这表明RPH 在术后早期的生活质量较好，而HAL 在术后远期的生活质量较好，这可能与RPH组的远期复发率较高降低了患者的生活质量有关；而得益于HAL 较低的术后复发风险，HAL 组在术后6、12 个月的生活质量评分均明显高于RPH 组。两组术后并发症的发生率均较低，且组间无统计学差异，表明两种术式治疗Ⅱ～Ⅲ度痔的并发症发生率均较低，较为安全。

痔是黏膜下纤维血管和动静脉窦的集合体，具有进行性发展趋势，而动静脉窦增生不仅是痔的发生机制，也是其复发的重要因素。较高的复发率严重影响痔的疗效，增加患者的痛苦，降低患者的生活质量。本研究对患者进行术后12个月随访，结果显示HAL组复发率显著低于对照组，表明HAL对降低术后远期复发风险具有明显优势。SONG 等［11］的8项随机对照研究的荟萃分析显示，HAL 术后复发风险与其他手术方式类似，且创伤更小。其可能原因为在多普勒引导下HAL 能够探查识别每一个痔动脉并予以结扎，可以在处理症状相关痔动脉的同时，对其他部位的潜在病灶动脉进行结扎，降低了整体复发的风险［12］；在HAL 对痔动脉进行结扎的同时，也起到了对黏膜固定的作用，对于有脱垂症状的患者具有更为明显的作用［13］。

综上所述，痣动脉结扎与胶圈套扎治疗Ⅱ～Ⅲ度痔的疗效和安全性相似，但痣动脉结扎术的远期复发风险较低，生活质量较高，更值得临床应用。