血管重建技术在复杂颅底肿瘤切除术中的应用

冯桂栗 顾有明 卢建侃 林德留 李兴可 邓心情 樊雁峰 鲁 明

颅底肿瘤常常因为位置深在，周围伴有大量血管神经潜行，手术难度大。随着显微外科技术的发展，大部分单纯颅底肿瘤，手术治疗效果满意，但仍有部分复杂颅底肿瘤，如颅内外沟通瘤、包绕颅底血管神经的肿瘤，以及侵犯颈内动脉、大脑前中后动脉主干的肿瘤等，因肿瘤与血管神经分离困难，肿瘤全切除率低，复发率高，预后差[1]。这类复杂颅底肿瘤往往需要切除肿瘤及肿瘤包绕的神经血管，同时进行血管重建，以避免产生严重的缺血性脑卒中[2]。2017 年7 月至2020 年1 月收治7 例包绕血管的复杂颅底肿瘤，均进行肿瘤及受累动脉全切除，同时行血管重建，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料7 例中，男4 例，女3 例；年龄36～67岁，平均（54.5±10.5）岁。初发肿瘤3 例，复发肿瘤4例；恶性外周神经鞘瘤和鳞癌各1 例，脑膜瘤5 例。单纯颅内肿瘤3 例，颅内外沟通瘤3 例，单纯颅外肿瘤1例；包绕颈内动脉4例，包绕大脑中动脉2列，包绕大脑前动脉1例。复发肿瘤距首次手术时间分别为2个月、5个月、1年和10年。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估 术前均进行颅脑MRI 检查、头颈部血管断层扫描检查，其中3例颅内外沟通瘤及1例单纯颅外肿瘤行全脑血管造影检查、球囊闭塞试验、Allen试验以评价肿瘤及颈内动脉代偿情况。

1.2.2 手术方法①颅前窝底肿瘤，取额部冠状切口，做左额直径约6 cm 骨瓣，外至外侧裂，内侧至中线；肿瘤基底部位于蝶骨平台、嗅沟区域，肿瘤包裹双侧大脑前动脉，分块全切除；左侧大脑前动脉A1段破裂无法缝合，右侧大脑前动脉完好，予双侧大脑前动脉A2段端侧吻合，荧光造影及TCD证实双侧大脑前动脉A2段均通畅。②左侧蝶骨嵴肿瘤，取左侧翼点入路，骨窗大小约4.5 cm×5 cm，咬开颞鳞至颅底水平；肿瘤包绕大脑中动脉M1段，大脑中动脉M1段受压明显，术中予动脉瘤夹夹闭断端，分块全切除肿瘤；分离出颞浅动脉额支，行颞浅动脉左侧大脑中动脉M1端侧吻合，荧光造影及TCD证实吻合血管通畅。③左侧颅中后窝肿瘤，取左侧乙状窦后入路联合颞下入路，肿瘤包绕大脑中动脉M1段，无法分离，离断大脑中动脉，分块全切除肿瘤，分离出颞浅动脉额支，行颞浅动脉左侧大脑中动脉M1 端侧吻合，荧光造影及TCD 证实吻合血管通畅。④4例包绕颈内动脉，为神经外科与口腔颌面外科联合手术，先行气管切开（其中1 例术前已行气管切开），口腔颌面外科医生团队切除颜面部肿瘤，暴露肿瘤周围组织后全切除颅外肿瘤，肿瘤远端至颅底硬膜或颅底骨质为止，暴露颈内动脉、颈外动脉，结扎并切除颈内外动脉及其周围组织。同时神经外科医生团队暴露前臂桡动脉全段，截取作桥血管，取额颞骨瓣切除颅内肿瘤及暴露侧裂大脑中动脉（其中1 例颅内未发现肿瘤）；行端侧吻合桡动脉-大脑中动脉主干，再行颈内动脉-桡动脉端侧吻合，术中荧光及TCD检测吻合血管通畅，修补硬脑膜和颅底缺损；再由口腔颌面外科医生团队，取股外侧带蒂肌皮瓣，行颅底软组织缺损左股前外侧皮瓣血管化游离移植修复。

2 结果

2.1 手术效果 术中荧光造影显示重建血管通畅良好，术后MRI 显示肿瘤完全切除。出院时，6例恢复良好，颅内未见脑组织缺血或梗死，出院时神志清楚，无肢体功能障碍，移值肌皮瓣存活；1例术后并发颅内大面积缺血，发展成脑梗死，长期昏迷。术后2、5个月死于肿瘤复发各1例。7例具体情况见表1。

2.2 典型病例49 岁女性，1 年前因左眼突出伴颜面肿胀外院诊断颅内外沟通瘤，手术治疗，术后病理示脑膜瘤（WHO 分级Ⅰ级）。术后左眼视力进行性下降，眼球突出加重，外院复查头颅MRI示①脑膜瘤切除术后复发，较前增大，累及左侧海绵窦、眼眶、上颌窦、蝶窦，左侧视神经受压，左眼前前突；②左侧颞叶局部软化；③左侧额骨、左颞部皮下组织术后改变，左中下鼻甲及部分筛骨术后缺如。遂转入我院继续治疗。入院时体格检查：神志清楚，左眼失明、眼球外凸，未见其他神经系统明显异常。行左侧颅内外沟通肿瘤切除+左侧颈内动脉-左侧桡动脉-左侧大脑中动脉分流术。术后CTA 证实吻合血管通畅，MRI证实肿瘤全切除。术后病理结果为脑膜皮细胞瘤（WHO分级Ⅰ级），考虑肿瘤细胞侵犯颅骨及颅神经。出院时神志清楚，左眼失明，左眼球回缩，KPS评分100分。手术前后影像见图1。

3 讨论

复杂颅底肿瘤切除术中应用血管重建技术，目的是全切除肿瘤，降低缺血性脑卒中风险，对肿瘤病人的远期预后至关重要。一旦决定牺牲受累动脉作为切除颅底肿瘤的一部分，就必须考虑脑血运重建的可能性。目前，该临床治疗方案缺乏规范性指南，适应证存在争议，复杂颅底肿瘤是否需要血管重建，主要取决于肿瘤能否从颅内主要供血动脉上安全分离[3]。所以，术前详尽的评估是成功进行颅内外血管分流术的最重要因素。其适应证包括[4，5]：①良性肿瘤包绕主要供血动脉，全切除肿瘤必须损伤动脉；②主要动脉已被肿瘤压迫闭塞，存在缺血症状，或术前已有明确脑血流储备显著下降证据；③术中出血主要供血动脉意外破裂，而不能直接修补缝合。

表1 7例复杂颅底肿瘤的具体情况

图1 左侧颅底内外沟通瘤手术前后影像

对于侵犯颅底血管的恶性肿瘤，外科治疗可选择三种方式：①保留动脉完整性的肿瘤剥除术；②瘤体连同受累血管切除术；③瘤体连同受累血管切除后血管重建术。Kennedy 等[6]报道28 例头颈部鳞癌粘连颈动脉，单纯行肿瘤切除，86%死于肿瘤复发。完整切除肿瘤可降低复发率，受累血管一并切除可提高完整切除肿瘤的几率，但如果大脑侧支循环不良，影响脑部血供，可导致脑缺血，甚至死亡。Nayak等[7]报道l8 例颈动脉切除术后神经系统并发症发生率为33%，病死率为l1%；2 年无瘤生存率为21%。随着血管外科技术的发展，以及血管移植、移植材料、组织修复技术及抗感染方法的改进，使得颈动脉切除并重建成为可能。Sekhar 等[8]报道130 例复杂颅底肿瘤实施血管重建，即时通畅率为95.4%，肿瘤全切除率为63%；随访2年，2例出现移植血管闭塞，16例病情恶化、死亡。Kalani等[9]应用血管重建技术治疗18例头颈部恶性肿瘤，平均生存期和中位生存期分别为13.2、8.3 个月，并发症发生率高，预后差，因而不建议晚期恶性肿瘤进行激进的手术方式。本文7例中，3例为良性肿瘤，效果理像，未出现死亡或严重肢体活动状态；4 例恶性肿瘤中，2 例血管已经闭塞且因肿瘤进展死亡。因而，对于晚期恶性肿瘤，仍需更多的临床研究。

总之，应用血管重建技术辅助治疗复杂颅底肿瘤，可扩大肿瘤切除范围及减少缺血性卒中，良性肿瘤治疗效果明显；对于复杂颅底恶性肿瘤，虽可扩大肿瘤切除范围和降底缺血卒中风险，但预后不佳。