血管检查在自发性脑内出血或脑室出血病因诊断中的应用价值

秦 汉 胡军民 秦海林 安学锋 黄 成 雷 颉

自发性脑出血是一类严重威胁人类健康和生命的常见病，病死率、致残率极高，出血原因复杂，表现形式多样。目前，蛛网膜下腔出血的病因相对明确，约87%考虑为动脉瘤破裂[1]，会常规进行320-CTA或DSA检查明确诊断。但仍有相当大部分非蛛网膜下腔出血未进行常规血管检查，仅仅进行对症治疗，其中有不少病例出现反复出血后才进行血管检查，治疗效果及预后往往不佳。脑出血早期诊断、病因分析工作意义重大[2]。我科对自发性脑出血的病因诊断比较重视，常规进行血管检查。本文针对自发性脑出血病人，采用320-CTA 或DSA 检查明确病因，评价两种方法的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月至2019 年7 月收治的急性自发性脑出血并怀疑脑血管病100 例，排除自发性蛛网膜下腔出血（因其病因相对明确），其中男54 例，女46 例；年龄13～78 岁；脑内血肿56 例，单纯脑室内积血19例，脑内出血破入脑室25例。头颅CT 平扫发现出血3 d 内常规行320-CTA 或DSA 检查。

1.2 纳入标准 既往没有明确高血压病史（包含有正规监测血压而血压正常及未正规监测血压）、非常见的高血压性脑出血部位、非高血压好发年龄、常见高血压性脑出血部位但入院血压正常、非蛛网膜下腔出血。

1.3 检测方法320-CTA 检查方法：使用东芝Aquil⁃ion ONE 320 排动态容积CT 扫描模式，Vitrea FX 图形工作站，双筒高压注射器，优维显（370 mgI/m1）。扫描方法：先行头颅平扫，注射造影剂延迟7s后进行动态容积扫描，结束再加扫延迟期容积图像，将所有图像传入Vitrea FX 图形工作站，运用容积再现、多平面重组和最大密度投影，获得脑血管重建图像[3]。

DSA 检查方法：使用西门子DSA 系统，采用Seldinger 穿刺法穿刺股动脉，置入5F 导管鞘，透视下将导管送至主动脉弓，先行主动脉弓造影，再将导管分别超选至双侧颈内动脉、颈外动脉及椎动脉开口处行全脑血管造影，并通过旋转来获取脑血管三维空间的任意角度信息，传输至工作站进行三维重建。

1.4 影像学诊断及评价320-CTA 诊断由放射科专门从事320-CT 专业医师和副主任以上医师共同阅片确定。DSA由神经外科从事神经介入的主治医师及副主任以上医师共同诊断。观察指标为病变的有无、清晰度、准确率。以DSA为评价标准。

2 结果

2.1 检查结果100 例中，40 例进行320-CTA 检查，检出动脉瘤5 例（出血责任动脉瘤1 例，非责任动脉瘤4 例），动静脉畸形3 例，烟雾病5 例，阴性27 例。73 例进行DSA 检查（13 例为320-CTA 检查阳性行DSA 进一步明确诊断；图1），检测出动脉瘤7 例（出血责任动脉瘤2 例，非责任动脉瘤5 例），烟雾病9例，动静脉畸形7例，静脉窦血栓2例，硬脑膜动静脉瘘1 例，阴性47 例。本文56 例单纯脑内血肿中，24例行320-CTA 检查，37 例行DSA 检查（其中5 例320-CTA阳性），其中动静脉畸形出血7例，动脉瘤5例（出血责任动脉瘤1 例，非责任动脉瘤4 例），硬脑膜动静脉瘘出血1 例，静脉窦血栓形成静脉高压出血2例，另1例为烟雾病代偿性扩张的烟雾病血管破裂出血。单纯脑室内积血19例、脑内出血破入脑室25 例中，16 例行320-CTA 检查，36 例行DSA 检查（8例320-CTA 阳性），其中烟雾病8 例，烟雾病合并血流相关性动脉瘤2 例（出血责任动脉瘤1 例，非责任动脉瘤1例）。

2.2 320-CTA和DSA检查效果 以DSA为诊断“金标准”，13例320-CTA检查阳性中，2例假阳性，CTA诊断为动脉瘤，而DSA 确诊为动脉圆锥或血管分支转折。27 例320-CTA 阴性病人未进一步DSA 筛查。DSA 出现1 例假阴性，为DSA 初次检查阴性但再次出血，复查320-CTA 发现硬脑膜动静脉瘘并静脉瘤。320-CTA 检查时间5～10 min[3]，三维重建时间10～15 min，然后进行诊断并得出结果需1～8 h。DSA检查时间在1 h 左右，做完即可得出诊断结果。因此，DSA检查得出诊断结果用时更短。

3 讨论

自发性脑出血的病因，除了高血压性脑出血外，还有相当大部分血管病变导致的出血，出血原因的早期诊断对制定治疗方案起决定性作用。

3.1 自发性脑出血的病因 自发性脑出血，按出血部位分为蛛网膜下腔出血和脑实质出血，自发性蛛网膜下腔出血以颅内动脉瘤破裂为主要病因，其次是脑动静脉畸形[4]，血管检查已形成指南或共识。而自发性脑实质出血主要原因为高血压、动脉硬化，其次为脑动静脉畸形、颅内动脉瘤、烟雾病、硬脑膜动静脉瘘、静脉窦血栓形成静脉高压出血、血液病、肿瘤卒中、梗死性出血以及脑血管淀粉样变性伴出血等。另外，还有部分脑出血由于病情特点及技术的局限性，尚不能明确病因。高血压造成的脑出血占自发性脑出血的大部分，87%位于基底节区[5]，主要因豆纹动脉出血所致，根据典型CT 影像、高血压数据、结合明确的高血压病史，多可明确诊断，但部分高血压性脑出血合并有非责任血管病变，做血管检查有一定意义。

图1 自发性脑出血影像学表现

单纯脑内血肿以动静脉畸形最常见，其次是动脉瘤和硬脑膜动静脉瘘。动静脉畸形多有明确的年龄分布，30岁以下自发性脑内血肿病因以动静脉畸形最为多见。对于年青脑出血，DSA检查是首选，对诊断具有决定性意义。动脉瘤破裂表现为单纯脑内血肿相对少见，大部分合并有蛛网膜下腔出血，单纯表现为脑内血肿者多见于后循环动脉瘤及烟雾病合并血流相关性动脉瘤。硬脑膜动静脉瘘导致的颅内出血少见，多数是由粗大、迂曲、薄壁的引流静脉破裂引起，可表现为蛛网膜下腔出血，严重时发生硬膜下血肿、脑内血肿[5，6]。静脉窦血栓形成导致静脉高压出血主要表现为颅内表浅部位的多发散在血肿。

脑室出血是指出血来源于脑室内、脑室脉络丛和脑室壁血管，以及室管膜下1.5 cm 以内的脑室旁区的出血[5]。文献[7]报道脑室出血最常见的原因是烟雾病、脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形，高血压病也是常见的原因。烟雾病在成年以颅内出血表现为主，出血最常见部位在基底节及脑室系统，其次为丘脑及蛛网膜下腔，病理证实代偿性扩张的异常血管网血管破裂和血流相关性动脉瘤破裂是烟雾病引起颅内出血的原因。CTA 和MRA 对烟雾病诊断缺乏特异性，目前DSA 仍是诊断烟雾病的“金标准”。烟雾病有一定的地域分布性，对于长江流域烟雾病高发区域的病人，比如河南、湖北阳新等，建议首选DSA检查。

3.2 自发性脑出血的病因诊断方法DSA 以其高特异性、准确性和敏感性成为脑血管疾病诊断、术前评估的“金标准”，在诊断脑血管疾病方面有不可替代的优越性，但也存在假阴性和一些缺点，如放射线暴露、造影剂过敏反应及肾毒性、费用较贵、血管的医源性损伤、不能很好显示血管及周围组织的空间解剖结构，检查复杂，特别是不能随时进行。本文47例DSA检查阴性，考虑有以下几个可能：①高血压性出血，占大部分[2]；②脑动脉硬化，见于老年人；③海绵状血管瘤出血；④出血后供血动脉痉挛，血流减少，导致造影剂通过量少不显影；⑤血管检查不完全、曝光时间不够、造影的时机及各种投照位置的选择不恰当、血管造影设备的分辨率较差等；⑥出血时局部血流冲击使血管畸形结构被破坏，造成畸形血管团不能正常显影或完全闭塞，或者畸形血管团内已形成血栓，有可能永久闭塞而不显影；⑦颅内小血管局部微小病变出血，现有影像学检查无法清晰显示[4～6]。对于高度怀疑存在血管病变的造影阴性病人，建议2周后复查DSA，行超选择性血管造影检查并延长曝光时间、增加造影剂及注射压力，避免漏诊。

320-CTA 快速简单方便无创，病人及家属容易接受；费用相对低廉；病人及医务人员接受辐射剂量小；相比普通CTA和MRA，清晰度更高，具有更高的准确性；可显示血管与脑组织、颅骨的关系。320-CTA重组图像清晰、完整、立体感强，可以多角度、多方位显示血管的解剖形态[8]。尚有不足之处：由于部分容积效应与噪声导致空间分辨率和密度分辨率不如DSA；显示邻近血管的关系及较细血管分支显影上不如DSA 清晰、精确，可能出现假阳性，造成误诊[2，9]；对于颅内微小血管畸形、微小动脉瘤、颅内血管远端动脉瘤或动静脉瘘、颅底病变容易漏诊，造成假阴性。本文27例阴性病人未进一步行DSA检查，是基于临床判断存在血管病变的可能性较小，对于高度怀疑存在血管病变者还应行DSA 进一步排查，以免漏诊。

临床上，虽可根据病人年龄特点并结合CT特征对出血原因作初步判断，但确诊病因仍然需要进行血管检查。对于典型高血压性脑出血，虽然出现血管异常的可能性很小，但也不能仅满足于高血压的诊断，要想到有其他出血原因的可能。根据我们的临床经验及统计数据来看，典型高血压性脑出血合并血管病变的概率并不小，因此建议对所有的脑出血尽早行血管检查，明确病因，责任病变尽早治疗，非责任病变综合评估个体化处理。对于典型高血压性脑出血，可考虑行CTA进行血管病筛查；而对于不符合典型高血压性脑出血，尤其是年轻病人，建议有条件的单位（具备机器和造影技术）及经济条件允许时将DSA 作为脑出血病因诊断的首选检查，避免CTA 或MRA 的不确定性而加做DSA，浪费时间、精力和财力。3D-DSA 的漏诊和误诊率极低[9]，仍然是脑血管病检查的“金标准”。320-CTA 准确率较高，在没有条件行DSA 检查时可代替DSA。普通CTA费用相对低廉，各级医院设备普及率较高，可作为急重症自发颅内出血早期病因学诊断的筛选方法[10]。