体外膈肌起搏辅治中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的效果

丁艳艳，张永祥，李瑞敏，薛磊，房宏燕

作者单位： 102600 北京市，首都医科大学大兴医院呼吸科

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是不完全可逆性肺疾病之一，患者可在慢性病程的基础上短时间内发生严重的炎性症状，导致包括呼吸困难在内的各项症状体征急性加重[1]。肺康复治疗对于COPD急性加重期的积极作用已经达成共识，而体外膈肌起搏作为一种改善肺通气的重要技术，近年来在国内发展迅速，其对于患者肌肉力量、运动能力、体力活动和生活质量等方面的影响已经得到相关研究证实[2]。基于此，本文选取中重度COPD急性加重期患者60例，观察在常规治疗基础上联合体外膈肌起搏治疗的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月-2018年5月首都医科大学大兴医院收治的中重度COPD急性加重期患者120例为观察对象，采取信封法随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组男35例，女25例，年龄22～71(61.90±5.26)岁，病程10～22(15.93±3.25)年；对照组男36例，女24例，年龄23～72(61.57±5.72)岁，病程11～22(16.40±3.81)年。2组患者在性别、年龄及病程等一般资料方面比较均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准[3]；(2)GOLD 2014指南肺功能分级：2/3级，患者均处于中重度急性加重期，30%≤FEV1%≤80%，发作时间在5 d内；(3)血压控制正常：收缩压≤160 mmHg，舒张压≤90 mmHg；(4)患者及家属知晓研究目的，并签署知情同意书。排除标准：(1)严重心血管疾病患者；(2)肝肾功能障碍及其他系统严重疾病患者；(3)学习认知能力及精神状况异常患者。

1.3 方法 对照组采取常规治疗，即持续低流量吸氧(1.5 L/min)；注射用多索茶碱(武汉普生制药有限公司生产，国药准字H20052722)0.2 g静脉滴注，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液(安徽国森药业有限公司生产，国药准字H20054643)0.6 g静脉滴注，每天2次，盐酸氨溴索片(沐舒坦，上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，国药准字H20030360)30 mg口服，每天3次。

观察组在对照组基础上联合体外膈肌起搏治疗，即体外膈肌起搏器(EDP HLO-GJI3A型)的治疗电极(阴极)分别置于颈部两侧胸锁乳突肌外缘下1/3处(相当于膈神经运动点)，参考电极(阳极)分别置于两侧胸大肌上部皮肤处，并用胶布固定，患者取坐位或卧位，脉冲频率40 Hz，脉冲宽度为0.3 ms，起搏次数8～12次/min，刺激强度由弱到强逐渐增至患者可以耐受的最大强度为止，每次30 min，每天1次。

1.4 观察指标 分别于治疗前、治疗后10 d，比较2组血气分析指标、肺通气功能指标、生化指标变化情况，同时采用呼吸困难评分(mMRC)、COPD评估测试问卷(CAT)对临床症状进行评估。(1)血气分析指标，包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)；(2)肺通气功能指标，包括第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FEV1/FVC)；(3)生化指标，包括肌红蛋白(Mb)、磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶及同工酶(LDH)水平；(4)mMRC采用英国医学研究委员会呼吸困难量表评价[4]，分值0～4分，0分为无明显呼吸困难，4分为明显的呼吸困难而无法离开房屋或穿脱衣服。CAT根据自身情况独立评分，总分0～40分，0分为无影响，40分为非常严重影响[5]。

2 结 果

2.1 血气分析指标比较 治疗前，2组PaO2、PaCO2比较差异不显著(P>0.05)；治疗后10 d，2组PaO2较治疗前升高、PaCO2较治疗前降低，且观察组PaO2高于对照组、PaCO2低于对照组，差异均显著有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血气分析指标比较

2.2 肺通气功能指标比较 治疗前，2组FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比较差异不显著(P>0.05)；治疗后10 d，2组FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均较治疗前升高，且观察组各项指标高于对照组，差异均显著有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肺通气功能指标比较

2.3 生化指标比较 治疗前，2组Mb、CPK、LDH水平比较差异不显著(P>0.05)；治疗后10 d，2组Mb、CPK、LDH水平均较治疗前降低，且观察组各项指标水平低于对照组，差异均显著有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后生化指标比较

2.4 mMRC和CAT评分比较 治疗前，2组mMRC和CAT评分比较差异不显著(P>0.05)；治疗后10 d，2组mMRC和CAT评分均较治疗前下降，且观察组各项评分低于对照组，差异均显著有统计学意义(P<0.01)。见表4。

3 讨 论

COPD急性加重是一个急性病变的过程，是COPD患者死亡的重要因素，也是患者医疗费用支出的主要部分；其特征是患者呼吸系统症状恶化，咳嗽、咯痰及呼吸困难较平时加重或痰量增多，常需要改变用药方案；引起COPD急性加重的原因众多，最主要的是上呼吸道病毒感染或气管—支气管感染，而呼吸系统细菌负荷增加，以及新菌株的获得也与此相关[6]。流行病学调查结果提示，约30%急性加重期住院治疗患者在出院后8周内因复发再住院，因此目前关于COPD急性加重期的治疗目标是迅速缓解病情，预防再次发生[7]。

表4 2组患者治疗前后mMRC和CAT评分比较分)

大量研究支持COPD急性加重期的肺康复治疗，且2013年美国胸科协会(ATS)也提出观点，认为肺康复是在充分、全面评估患者病情后给予的一种个体化综合干预，其主要核心之一便是推荐体外膈肌起搏治疗，目的是缓解患者呼吸机疲劳，改善呼吸功能不全[8]。本研究中重度COPD急性加重期患者进行体外膈肌起搏治疗，观察组患者PaO2和PaCO2两项血气指标与对照组单纯药物治疗比较均改善显著，同时三项肺通气功能指标变化也更具有优势，分析原因：体外膈肌起搏可使膈肌有规律地收缩，进而增加通气量保证患者氧供，帮助痰液排出，减轻呼吸道感染，促进肺泡CO2排出，减少潴留；长期使用还可增加膈肌血流量、肌力和耐力，降低肺动脉压，改善肺功能和膈肌功能，减轻气道阻力，改善缺氧，减少发病次数，提高生活质量。

有研究报道，COPD急性加重期因低氧血症可造成心肌、肝脏、肺及骨骼等器官组织细胞损害，细胞膜通透性增加，从而使多种血清酶释放入血，因此认为Mb、CPK及LDH等指标变化可反映COPD急性加重期病情[9-11]。本研究中将上述生化指标列入参考项进行观察评价，结果显示，全部观察对象治疗前均呈现典型的测定规律，且通过治疗后观察组患者改善程度优于对照组，说明体外膈肌起搏治疗通过提高膈肌运动频率，终止胸腹矛盾呼吸，减少呼吸做功，增加横膈移动范围，改善因为辅助呼吸肌不合理参与导致的浅快呼吸，增加肺泡通气量，真正实现患者通气受益。另外，mMRC和CAT评分比较，观察组同样优势明显，以这2种主观评价指标列入研究，为临床提供了更为准确症状评估，进一步表明体外膈肌起搏治疗的优越性和重要性。