超脉冲CO2点阵激光联合外用联苯苄唑乳膏治疗甲真菌病的临床疗效观察

肖翠容，林雅燕，许秀宽，张洪辉，康泓，陈艺宏

甲真菌病是一种临床常见的慢性感染性甲疾病，具有一定传染性，可出现甲板增厚、变脆、变色、下陷及裂纹等症状，影响美观，常伴手癣、脚癣、甲沟炎等，给患者带来瘙痒和疼痛感[1]。该疾病具有疗程较长，治疗难度较大，容易反复发作的特点，临床治疗方法包括口服药物、外用药物、部分使用手术拔甲治疗等，但均难以达到理想疗效[2]。口服抗真菌药物治疗甲真菌病的疗效确切，但不良反应较多，常需考虑患者年龄、健康状况、配伍禁忌等因素，极大限制了其在临床应用，而单纯外用药物因受到甲板屏障功能的阻碍，药物透甲率低，通常疗效欠佳[3]。近年来CO2激光用于治疗甲真菌病，CO2点阵激光的光热作用可有效杀灭真菌，同时促进外用药渗透病甲[4-5]。本研究观察超脉冲CO2点阵激光联合外用抗真菌药物封包治疗甲真菌病的临床疗效，探讨该方案治疗的有效性及应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年6月-2019年5月就诊于福建医科大学附属漳州市医院皮肤科的甲真菌病患者64例，根据治疗方案不同分为观察组(32例)和对照组(32例)。观察组男16例，女16例；年龄19～65(42.10±12.91)岁；病程3～10(6.23±1.68)年；病甲125个，其中手指甲40个，趾甲85个；甲真菌病临床评分指数(SCIO)评分[6](17.07±4.13)分。对照组男17例，女15例；年龄18～65(41.87±12.69)岁；病程3～9(6.17±1.70)年；病甲122个，其中手指甲40个，趾甲82个；SCIO评分(17.23±4.27)分。2组患者年龄、性别、病程和治疗前SCIO评分等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)根据病史、体征、显微镜镜检为真菌阳性，临床明确诊断为甲真菌病患者；(2)入组前未使用药物治疗。排除标准：(1)合并其他类型甲病患者；(2)伴严重器质性疾病无法耐受激光治疗患者；(3)妊娠与哺乳期女性。

1.3 治疗方法 对照组：每晚用保鲜膜将1%联苯苄唑乳膏(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字H20003009)封包于病甲至次日早晨去除，封包时间每天不少于8 h，疗程6个月。用药前清洁病甲，然后取适量联苯苄唑乳膏均匀涂抹于患处，按揉吸收后封包。观察组：在对照组治疗基础上联合超脉冲CO2点阵激光治疗仪(国雄JZ-2型)，激光波长为10.6 μm，微脉冲能量为35 mJ，点阵覆盖率为6.25%，重复1～3次。治疗前去除松脆、灰黄病甲，使用75%乙醇溶液局部消毒，根据病甲的外形选择扫描图形，约超出病变甲板2 mm，深度控制在完全穿透患甲，接近甲床为宜，尽量减少周围正常组织损伤，每2周1次，治疗8次，后继续封包持续治疗至6个月。

1.4 观察指标与方法 (1)治疗过程中，观察和记录2组患者病甲治疗情况，包括病甲位置、面积、厚度等，计算SCIO评分，评估病情改善情况,SCIO评分越低越好。(2)治疗结束后3个月，比较2组临床疗效。(3)治疗1个月、3个月、6个月、治疗结束后3个月时，刮取患者病甲的甲下碎屑作为标本进行镜检和真菌培养。(4)治疗结束后3个月，评价2组患者满意度情况，以非常满意、比较满意、一般满意、不满意四级评定。总满意度=(非常满意+一般满意+满意)/总数×100%。(5)比较2组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.5 疗效评估标准[7]治愈：甲板完全长出，光滑平整，新甲面积≥95%，且经真菌培养或镜检显示阴性；显效：新甲面积60%～95%；好转：新甲面积20%～60%；无效：新甲面积<20%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗前后SCIO评分比较 治疗前，2组患者病甲SCIO评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后3个月，2组患者病甲SCIO评分均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者病甲治疗前后SCIO评分比较分)

2.2 临床疗效比较 观察组患者病甲的治疗总有效率(87.20%)高于对照组(58.20%)，差异有统计学意义(χ2=26.273，P=0.000)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 [个(%)]

2.3 不同治疗时间真菌学疗效比较 观察组患者治疗1、3、6个月及治疗结束后3个月的真菌镜检阴性率均高于对照组(P<0.01)。见表3。

2.4 患者满意度比较 治疗结束后3个月，观察组患者的满意度为90.63%，对照组患者的满意度为81.65%，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.164，P=0.281)。见表4。

2.5 不良反应比较 2组患者治疗过程中均未出现皮肤软组织感染、渗血、渗液、肿胀、色素沉着或色素减退等不良反应。观察组患者激光治疗后，部分出现可耐受的轻微灼热感和疼痛感。

表3 2组患者不同治疗时间段真菌培养或镜检阴性率比较 [个(%)]

表4 2组患者的满意度比较 [例(%)]

3 讨 论

甲真菌病好发于中老人及低免疫力的群体，研究表明，发病时间长且合并较多基础病的老年患者出现感染部位多、感染指甲数量多的情况，治疗难度较大[8]。甲真菌病患者常由于药物相互作用及药物不良反应不适用于口服系统性抗真菌药物，只能选择局部外用抗真菌药物，治疗效果欠佳[9]。近年来，许多国内外研究者应用激光治疗甲真菌病有效，为不适用于口服药物的患者提供了治疗的新思路[10-12]。基于此，本研究选择超脉冲CO2点阵激光联合外用抗真菌药物治疗甲真菌病，取得了较好的临床疗效。

联苯苄唑是三唑类广谱抗真菌药，其外用制剂被证实治疗甲真菌病安全有效[13]。超脉冲CO2点阵激光作用于甲真菌病患者的病甲，可出现局部组织的气化和分解，达到抑菌杀菌的作用，还可通过协助外用抗真菌药物的透甲吸收而提高临床疗效[14-15]。Lim等[7]研究表明CO2点阵激光联合阿莫罗芬乳膏外用封包治疗甲真菌病的疗效显著。张佳音等[16]收集204例轻中度甲真菌病患者应用CO2激光联合阿莫罗芬甲搽剂治疗，提示未累及甲母质的浅表型甲真菌病可使药物持久深入甲板深层及甲侧缘和甲下腔隙，起到协同治疗作用，提高近期治愈率。本研究结果显示，通过超脉冲CO2点阵激光联合联苯苄唑乳膏外用封包治疗甲真菌病的临床总有效率明显高于对照组，与文献报道相符。

激光通过选择性的热效果，使真菌结构解体并产生ATP，有效提高有毒活性氧的物质水平，破坏线粒体膜电位，从而破坏真菌结构，杀灭真菌；激光可产生直接热作用，具有杀菌作用[17]。祝伦等[18]通过采用超脉冲CO2点阵激光联合外用药物治疗甲真菌病，表明联合激光和外用药物疗效显著，且真菌清除率高于对照组。黄荷等[19]通过对比超脉冲点阵CO2激光联合卢立康唑乳膏外用及单纯激光治疗甲真菌病的效果，治疗后，联合组真菌学清除率(57.4%)高于单纯激光组(38.9%)。本研究结果显示，观察组患者不同治疗时间真菌培养与镜检阴性率均高于对照组，提示通过超脉冲CO2点阵激光联合外用抗真菌药物治疗甲真菌病，可促进真菌的清除和健康甲板的生成，缩短治疗疗程，提高甲真菌病的临床疗效，与文献报道一致。

超脉冲CO2点阵激光较传统CO2激光具有创伤较小，脉宽较短，汽化速度快，热作用对周围组织的损伤较小等优势[20]。超脉冲CO2点阵激光通过点阵灼烧逐渐对病变甲板进行破坏，深度控制在完全穿透患甲为宜，因此，患者可在短时间内感受到轻微灼热、疼痛感，但可耐受且容易恢复[21]。本研究中2组患者在治疗过程中均未出现明显的不良反应，部分患者在激光治疗时出现可耐受的疼痛，提示本治疗方案的安全可行。本研究对患者进行满意度调查，发现患者治疗的总体满意度较高，对治疗方案的依从性较好，治疗过程中无失访案例。

综上所述，应用超脉冲CO2点阵激光联合联苯苄唑乳膏外用封包治疗甲真菌病可明显提高临床治疗的有效率，且安全有效，可作为治疗甲真菌病的理想方法，值得临床推广应用。