急性心肌梗死病人就医决策障碍的质性研究

李 娜，黄雅莲，方艳春，邓 阳，王佳佳，肖苏琴

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是一组包括心脏和脑血管在内的动脉粥样硬化性疾病的统称，主要包括冠心病(coronary heart disease,CHD)、脑血管疾病、高血压与外周动脉血管疾病等[1]，是中老年人常见疾病，具有高患病率、高致死率、高致残率、高复发率与高医疗费用等特点[2]。世界卫生组织报告显示，2015年全球心血管病死亡人数约1 800万人，中国每年死亡人数约400万人[3]，居各种死因之首。其中，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病死亡率高的主要原因之一[4]。相关数据显示，我国居民AMI死亡率一直呈上升趋势[5]，2015年城市和农村居民AMI死亡率分别为56.38/10万与70.09/10万，发病后1 h内约50%在院外猝死[6]。再灌注治疗是AMI的主要治疗手段之一，但其具有明显的时间依赖性[7]。研究表明，治疗延迟时间越短，其致死率与致残率越低[8]。治疗延迟[9]包括院前延迟(pre-hospital,PHD)与院内延迟2个阶段，其中PHD是指从症状发作开始至到达指定医院登记的时间间隔，包括病人延迟与转运延迟。目前，AMI病人救治的有效衔接缩短了院内延迟时间[10]，然而院前延迟问题仍是AMI病人管理的难题[11-12]。研究表明，我国AMI病人PHD时间的中位数约为4 h[13]。大量量性研究表明，病人延迟是PHD的主要原因，但单纯的量性研究方法具有衡量指标一致性与局限性的特点，故而不利于在复杂的情景中充分地对研究对象进行整体、深入、细致的研究[14-16]。因此，本研究以入住心内科重症监护室(CCU)的AMI病人为研究对象，采用质性研究中的现象学研究方法，深入研究AMI病人院前就医过程的内心体验，明确病人就医决策障碍的影响因素，为缩短病人PHD时间的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2019年5月—2019年8月采用目的抽样法选取了邵阳市1所三级甲等医院入住CCU的AMI病人为研究对象。纳入标准：AMI符合2018年全球通用心肌梗死的定义[17]；年龄≥18岁；至少24 h无胸痛且血流动力学稳定；无精神、听力与认知功能障碍；意识清醒，具备良好的沟通交流能力；自愿参与本研究，并签署知情同意书；入院后2～5 d接受访谈。排除标准：AMI发生在医院或与创伤有关；基本资料不全。本研究方案已获得医院伦理委员会批准。样本量以资料饱和为准[16]，共纳入23例AMI病人进行访谈，基本资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 本研究采用描述性现象学研究方法的半结构式访谈法收集资料，以开放式提问的方式进行访谈。根据研究目的与文献回顾初步拟定咨询1名心血管内科专家与预访谈2名符合条件的AMI病人进行修订后确定访谈提纲如下：①您这次发病是什么时候开始的呢？②发病时您有哪些不舒服的感觉呢？③您认为这些不适与什么疾病有关？④您是什么时候决定去看病的？⑤去看病之前您是怎么想的？又是怎样做的？⑥您能详细地告诉我您去看病的整个经过与感受吗？⑦您以前有过这样的不适吗？您的就医习惯是怎么的？⑧您曾经对急性心肌梗死有多少了解呢？通过什么方式了解的？

1.2.2 资料收集方法 访谈设在CCU，用床帘形成独立的单间，访谈时间以受访者不感觉疲劳、动态心电监测示生命体征平稳为原则，每次持续20～30 min，以确保受访者安全与隐私，同时避免干扰。访谈前向受访者说明研究目的、意义、访谈时间、收集资料的方法等，并承诺访谈录音仅做学术研究使用，研究结果采用匿名方式保密，强调自愿参与，取得其同意并签署知情同意书后对访谈过程进行录音。在访谈过程中运用提问、倾听、回应与观察技巧，如实记录受访者的各种反应。

1.2.3 资料整理与分析 访谈结束后24 h内将访谈录音逐字逐句转录成文字资料，采用编码代替姓名来保护受访者隐私。应用Colaizzi 7步法[16]进行资料分析与提炼。

表1 受访者基本资料(n=23)

1.3 质量控制 在访谈过程中访谈者不对受访者讲述的内容进行任何是非评价，以保证访谈的公正性。为减少研究者回忆偏倚，访谈结束后24 h内进行资料转录与分析。①受访者在入院后2～5 d接受访谈[18]；②采用基准技术[11]，即受访者用自身周围前、后常规事件来确定症状发作时间；③查找医院信息系统中病人首次登记时间，即到达医院时间。

2 结果

受访者PHD时间M(P25，P75)为15.5(7.5,23.0)h。通过对资料进行分析，共提炼出感知与犹豫2个应对阶段，认知不足、心理困扰与社会支持不足3个原因要素，分述如下。

2.1 AMI病人就医决策过程的应对阶段

2.1.1 感知阶段 感知阶段是指AMI病人对疾病先兆与发作时症状的主观感受，对症状的识别与归因判断及对疾病威胁的感知，主要受认知因素的影响。①对症状的识别与归因障碍。案例C：“喉咙有什么东西塌住的感觉，我认为是肺部感染。”案例U：“我以前经常头痛，刮了痧就好了，我当这次胸部痛也是发痧。”案例L：“划完龙舟赛就出现了出气不赢，还冒汗，以为是划船累倒了。”症状的不典型表现、首次体验，既往相似症状体验或症状出现的特殊场景易使病人出现症状识别与归因障碍。②对疾病威胁感知障碍。案例F：“昨天晚上我心里闷了几分钟，伸伸懒腰没感觉了。我开车送邻居去买东西后我心里不舒服，我还一个人开车去了医院。”症状表现轻、进展缓慢时易使病人对疾病的易感性与严重性感知障碍，从而使病人难以感知到疾病的威胁。

2.1.2 犹豫阶段 犹豫阶段是指病人在症状发作时伴随而产生的心理反应，此阶段是影响病人及时做出就医决策的重要阶段，受多因素的影响。本研究中包括4种类型的病人。①比较心理。案例A：“我以前经常肚子痛，刮了痧就好了，我想这次胸部痛也是痧，喊我老婆帮我刮痧就会好些。”②忽略心理。案例B：“最先开始我去工地爬坡的时候就出现心里塌住的感觉，以为是累的原因，我没当回事，每天继续忙活着。”③确认心理。案例J：“我意识到这次情况是心脏方面的毛病，也意识到了严重性，还把我儿子喊起来啦，我吃了二粒硝酸甘油，就叫我儿子把我送到了县人民医院。”④冲动心理。案例T：“我晚上胸口痛得怎么也睡不着，我以为是支气管炎，我就吃了2粒阿莫西林。”

2.2 AMI病人就医决策障碍的3个原因要素

2.2.1 认知不足 对疾病的认知影响病人对疾病的归因与严重性感知，进而影响犹豫时长，是影响病人及其家属就医决策的前提，包括对疾病知识与急救知识认知不足。案例H：“我也不知道心肌梗死是什么，也不知道高血压与心肌梗死对人体有什么危害。”

2.2.2 心理困扰 心理困扰指病人在症状发作时出现的焦虑、恐惧、顾虑或悲观等心理反应，主要影响犹豫时长。①焦虑或恐惧心理：常会缩短病人犹豫时间。案例Q：“你还不给我催电话，我人就快要死了，我受不了了，这个脚、手一点力气都没有了。”②思想顾虑与悲观心理：与症状夜间发作、工作压力大、经济负担重等有关，常会延长病人犹豫时间。案例D与P：“深更半夜我觉得也没必要打扰我老婆休息，就没采取什么措施。”案例K：“我还是不想来，我两个儿子刚修建了2栋大房子，感觉有经济压力啊。”案例I：“我这是第3次做支架了，我也感到害怕。”

2.2.3 社会支持不足 家庭等社会支持不足不但会影响病人对疾病的感知，还影响就诊医院与运送工具等选择，进而延长病人犹豫时间。案例W：“我的老公也是没读过书的人啊，也不懂，痛了半个小时去了，我才跟我老公讲，他没说带我去镇医院去啊，更没想过打急救电话，而是开三轮车接孙子放学顺便把我拉学校附近诊所看啊。”

3 讨论

3.1 加强重点对象培训，提高认知水平与应急能力 高认知水平是促进AMI病人及时做出就医决策的前提。由本研究可见，认知因素不仅影响了病人对症状的识别与归因，还影响了对症状严重性与易感性感知，继而影响了病人的犹豫阶段，与Chai等[18]研究结果一致。此外，受访者中不论是首发还是再发AMI均存在PHD现象[11]。因此，本研究提供以下3条建议。第一，应扩大健康教育范围，将AMI高危者、康复者纳入重点健康教育对象，使其能感知到发生/再发AMI的易感性。第二，应强调疾病认知的要点与难点，并探索行之有效的干预措施以提高病人认知水平与应急能力，如研制胸痛病人在线评估量表[19]以帮助其有效解决因症状的多样性、变异性等导致的症状识别与归因障碍；指导病人掌握生命体征监测技术[20]，使其能准确快速地感知到疾病的严重性。第三，应加强宣传AMI及时救治的重要性与急救方法，建议病人发现疑似AMI时不论何时何地，应尽快使用急救医疗体系获取专业人员的帮助与救治[12]，如构建医、护、患组成的“三位E体”线上线下一体化管理系统[21]来加强重点对象的培训，从而提高其对AMI的认知水平与应急能力。

3.2 加强心理干预，培养良好的心理应对方式 良好的心理应对方式是促进AMI病人及时做出就医决策的关键。本研究发现，受访者会因夜间发病、工作压力或既往病史等出现的思想顾虑、悲观等心理反应，产生回避等不良心理应对方式，从而延长决策时间，与周月等[22]的研究结果一致。因此，为改善不良的心理应对方式，缩短病人犹豫时间，除需提高认知水平与社会支持力度外，还应加强心理干预。如通过叙事干预模式[11]、同伴交流[23]、正反案例分享[24]等方式让教育对象感受整个决策过程的内心困扰，然后有针对性地帮助其克服心理障碍，并强调尽早就医的重要性，激发AMI病人尽早就医的意愿，提高自我效能感，使其善用良好的心理应对方式及时做出就医决策，缩短PHD时间。

3.3 扩大培训范围，提高社会支持力度 有效的社会支持是促进AMI病人及时做出就医决策的根本保障。本研究中大部分受访者发病后没有快速拨打急救电话向专业人员寻求帮助的意识与行为，而是习惯性求助于家属、邻居等非专业人员，与Chai等[18]研究结果一致。非专业人员不能提供专业、有效的支持或基层医疗水平不足，不仅影响了病人的认知与心理应对方式，还影响了病人入院方式与医院的正确选择，如部分受访者自驾车就医与多次转院的现象存在安全隐患与PDH。因此，首先应扩大健康教育范围至家庭与基层医疗机构[12，18]，如通过鼓励社区“专家型病人”开展同伴教育的方式来普及AMI的相关知识，从而提高家庭的支持力度[25]；并逐步完善医联体建设，通过走下去与送上来的方式加强基层医护人员培训，提高基层医护对AMI的救治水平，从而提高基层医疗单位的支持力度[26]。其次，可仿照卒中导航地图创建胸痛中心导航地图[27]，为AMI病人及其家属及时做出正确的就医决策提供有效的社会支持。

4 小结

AMI病人的就医决策过程是一个错综复杂的过程，本研究23例AMI病人均存在PHD现象。AMI病人就医决策障碍亟待解决。应以提高认知为前提，以培养良好的心理应对方式为关键，以提高社会支持力度为保障，对AMI高危者、康复者及其家属等重点对象开展健康教育，从而促进AMI病人及时做出就医决策，缩短院前延迟时间，提高救治成功率，提高其生活质量。