基于信息系统的结构化护理记录在脑卒中患者护理病历书写中的应用

武美茹 苗亚杰 陈义彤 周克文 孙悦 邓永梅 梁建姝

(首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070)

护理信息系统是医院信息系统的重要组成部分，随着优质护理服务示范工程的不断推进，各医院积极推动护理信息化建设，减轻护士护理病历书写负担，满足“把时间还给护士，把护士还给病人”的要求[1]。脑卒中患者病情复杂，护理病历及各类风险评估繁多，护理记录错误率高、护理风险评估准确性差，需要护理管理者采取多项质量管理措施提高护理病历及风险评估准确性[2]。结构化护理记录的使用能简化护理记录，提高护理病历书写的准确性，减少护理文件书写时间，避免重复书写，提高工作效率[3]。我院病房自2019年4月开始使用结构化护理记录单书写脑卒中护理病历，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究将2019年1-3月我院血管神经病学二病区收治的140例脑卒中患者护理病历作为对照组，护士使用常规模板式护理记录系统(半结构化)进行护理记录书写；将2019年4-6月收治的140例脑卒中患者护理病历为观察组，护士使用结构化护理记录单进行书写。纳入标准:(1)血管神经病学二病区住院的患者。(2)符合1995年10月中华医学会第四届全国脑血管病学术研讨会通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中脑卒中标准,且经脑 CT 或 MRI 证实。排除标准：病例信息不完整者。本研究纳入18名本病房注册护士作为病历记录人员。纳入标准：大专以上学历，从事脑卒中临床护理工作2年以上。排除标准：(1)本年度参加规范化培训的护士。(2)在本病房工作年限小于6个月者。其中研究生学历2名，本科学历12名，大专学历4名；均为女性；平均年龄(32.39±6.28)岁；主管护师1名，护师9名，护士8名；其中带教老师6名。

1.2方法

1.2.1对照组 脑卒中患者护理病历使用模板式护理记录系统(半结构化)进行护理记录书写。

1.2.2观察组

1.2.2.1结构化护理记录设计思路 按照国家卫生健康委员会护理病历书写要求，根据各系统疾病特点，将结构化护理文件书写模板分为两部分：第一部分为全院通用记录模板，为全院公共部分内容，体现专业化和同质化；第二部分为专科疾病护理记录模板，为各病房自制模板，体现各病房疾病专业特点。两部分模板整体要求充分体现疾病记录专业化、记录操作流程简约化、模板设计规范化和数字化的特点。

1.2.2.2结构化护理记录设计专家组成员 全院通用记录模板由院内8位各专业护理专家完成设计与录入，专科疾病护理记录模板由来自脑卒中、认知障碍及神经介入方向的5位护理专家完成设计与录入。13位专家均为主管护师以上职称，均担任病房护士长职务，均具有丰富的临床专业知识及护理管理经验。3名信息系统工程师参与结构化护理记录设计指导、使用培训及系统更新改进等工作。

1.2.2.3结构化护理记录方案构建 由信息中心工程师根据护理部《护理记录书写规范》将结构化护理记录分为结构化护理记录、结构化模板维护及内容段字典维护3部分。结构化模板维护版块包括医院名称、病区名称及模板名称。而全院通用记录模板内容经全院专家组多方面进行讨论，参照书籍、查阅文献、指南、资料制定出全院通用记录模板，具体内容包括：通用常见症状模板、通用管路护理模板、通用危急值模板、通用出院评估模板4个类型，由全院专家组成员负责录入通用模板一、二级节点内容，见表1。专科疾病护理记录模板经脑卒中专业护理专家进行制定，查阅脑卒中相关指南、神经系统疾病书籍及文献撰写后，经专家进行修改完善制定终稿，由脑卒中专家组成员负责录入专科模板一、二级节点内容，见表2。

表1 全院通用护理记录结构化模板

表2 专科疾病护理记录结构化模板

1.2.2.4结构化护理记录使用 结构化护理记录先由10个病房进行试用，信息中心工程师及专家组成员对病房护士进行培训，对存在的问题不断的进行更新及改进，目前已全院使用。现以头痛为例，说明原有模板式护理记录与结构化护理记录在使用方面的差异，见表3。

表3 模板式护理记录与结构化护理记录护士使用差异(以头痛为例)

1.3评价指标

1.3.1护理记录用时 统计结构化入院评估、周小结、日夜间小结与模板式护理记录系统入院首程、周小结及日夜间小结书写所花费时间。由病房护理文件质控护士负责记录书写所花费时间。

1.3.2护理记录缺陷例数 通过护理记录审核系统获取护理记录中存在的错别字、专业不突出、漏记内容、风险评估无措施及书写不全面等书写缺陷的例数。由病房护士长收集、整理护理记录缺陷例数。

1.3.3结构化护理记录单满意度 调查问卷由研究者自行设计，用于调查责任护士对结构化护理记录单的满意度，以下简称满意度调查问卷。该问卷共有12个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，分值1～5分，从低到高分别代表“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分值越高代表护士对结构化护理记录单满意度越高，结构化护理记录单满意度=调查问卷总分/60×100%。本调查问卷整体Cronbach′s α系数为0.974，信度较好；由5位护理专家评价调查问卷内容效度，认为问卷效度较好。

2 结果

2.1两组护理记录方式平均用时及书写错误率比较 见表4。

表4 两组护理记录方式平均用时及书写错误率比较

2.2责任护士对结构化护理记录满意度反馈 责任护士对结构化护理记录单满意度总体评分为95.56%，对具体条目评价平均分为(4.78±0.446)分，护士对结构化护理记录单各条目评分均>4.5分，可见结构化护理记录单易于学习和使用，能提高书写速度，降低书写错误，是能满足临床需求的护理记录工具，护士对结构化护理记录单接受度好，见表5。

表5 护士对结构化护理记录单满意度评价

3 讨论

3.1结构化护理记录提高护士护理记录书写速率 护理记录是反映住院患者病情发展的过程和对患者实施护理措施的原始记录。目前，临床护士学历参差不齐，对信息系统的熟练程度也存在差异，如高年资护士由于对信息系统掌握差、打字速度偏慢，从而延长护理记录录入时间；低年资护士对护理记录内容理解不充分和专业知识缺乏，在书写过程中容易出现错误，需要反复修改，延长护理记录书写时间。电子病历系统应用的成败取决其是否适应于医院文化、工作方式、医务人员对信息的需求等因素[4]，由我院护理队伍设计的结构化护理记录单适合本院护士的书写习惯，结构化护理记录单通过点选方式进行录入，操作简单，对计算机操作水平要求低，可以明显减少计算机使用水平较低的护士录入速度过慢的问题[5]。本研究显示，应用结构化护理记录书写入院评估、周小结及出院小结等文字较多的记录内容所花费的时间比传统半结构化半手动录入记录模式所用时间明显降低(P<0.05)。因此，使用结构化护理记录能缩短护士书写时间，真正把护士还给患者。

3.2结构化护理记录减少书写缺陷发生率 护理记录书写不全面及专科护理记录内容不突出是护理记录的主要缺陷[3]。护士在临床记录过程中由于种种原因导致记录缺陷频繁发生[6]，护士或由于专业知识不足，存在记录不全面、前后不呼应和未体现专业特点等问题；工作繁忙琐碎，在记录过程中出现错别字、书写不全面等，并且不能及时发现，需要护理管理者花费大量时间进行审核，督促护士反复修改，降低护理工作效率。结构化护理记录能够对录入数据和内容进行管控设定，护士在保存文书时系统会自动提示存在遗漏或差错项目，防止护士误操作，能较好地减少部分记录缺陷的发生率[7]。本研究结果显示，应用结构化护理记录后错误发生率明显降低(P<0.05)。结构化护理记录能够有效降低书写缺陷，方便临床使用；但由于卒中患者病情复杂，结构化护理记录系统不能涵盖所有内容，部分内容仍需要护士手工录入，可能出现错别字的现象。风险评估漏记措施方面，主要与我院目前护理风险评估记录单不能直接抓取结构化记录信息有关，仍需要护理信息团队与医院信息中心合作优化护理信息系统，实现护理风险评估项目自动提取功能。同时，结构化护理记录系统应与医嘱执行关联，减少护士手工录入，减少漏记措施的发生。

3.3结构化护理记录为专科护理科研数据库建立提供可能 结构化是标准化的基础，而标准化是实现信息共享的关键，结构化护理病历使护理记录形成真实、客观、准确及可分析的数据，如此才能发挥电子护理病历的各种潜能，实现大数据的存储和挖掘[8-9]。护理记录不仅能体现护士用科学的方法解决患者健康问题的过程，也是护理质量评价的重要依据[10]，结构化护理记录设计之初需考虑本专业护理科研发展及数据收集，如通过对各类管路的点选，可以获取科室各类管路数量、留置时间等信息，比如统计各项护理措施数据可了解临床的各疾病护理常规执行情况，以便做好病房护理质量检查和控制。

3.4护士对结构化护理记录使用满意度评价 本研究中，《满意度调查问卷》得分最低的条目为“结构化护理记录单能准确反映为患者提供的护理内容”(4.67±0.594)，结构化护理记录模板能基本满足临床需求，但临床工作繁琐，结构化护理记录单仍不能完全涵盖临床特殊情况，需要在应用过程中逐步完善结构化护理记录系统，体现护理工作的内涵和科学性。结构化护理记录单能够发挥护理人员的主观能动性，培养和发现护理人才，推进护理管理的发展，从而提高护士对护理工作的满意度[11]。

综上所述，建立结构化护理记录能够缩短护理记录时间，减少护理记录缺陷的发生，护士满意度较高，为专科护理质量科研项目提供数据，让护理记录不再成为临床护理的包袱，值得临床推广。