MR 3D-ASL联合MRA诊断TIA的价值分析

1.空军军医大学西京医院放射科(陕西 西安 710032)

2.空军军医大学西京医院神经内科(陕西 西安 710032)

尉胜男1 王 珂1 郑建民1李 敏2 刘会佳1,*

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)指短暂性血液供应不足造成的脑组织局灶性缺血，一般发作时间持续几分钟，可引起短暂性、突发性、可逆性的神经功能障碍，但在30min内即可恢复，一旦发作时间在2h以上则可遗留轻微的神经功能损伤，经CT或MRI可见脑组织缺血征象。TIA患者在发病后90d内有发生缺血性脑卒中、无症状脑梗死、心肌梗死等严重事件的可能性，因而TIA既是卒中一级预警，也是二级预防的最佳时机，尽早明确诊断可指导临床制定治疗方案[1]。TIA的神经功能症状持续时间短，体格检查难以检出，症状消失后常规影像学方法也难以检测出脑组织缺血征象。TIA发作受血管狭窄、痉挛、侧支循环建立等因素影响，患者脑血流灌注状态会发生改变。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)可显示血管情况，是观察灌注状态的传统方式，而磁共振三维动脉自旋标记(magnetic resonance three-dimensional arterial spin labeling，MR 3D-ASL)则是近年来发展的容积灌注扫描新技术[2]。本研究旨在探讨MR3D-ASL联合MRA诊断TIA的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2018年6月于我院确诊的72例TIA患者的临床资料。72例患者，男41例，女31例；年龄45～76岁，平均年龄(60.48±13.27)岁；单侧肢体活动障碍者14例，意识障碍25例，晕厥24例；受教育程度：初中及以下16例，高中或中专31例，大专及以上25例。

纳入标准：符合《短暂性脑缺血发作的中国专家共识(2011)》[3]中相关诊断标准；发作时间＜24h，影像学检查未见急性脑梗死证据；均接受MRA和MR3D-ASL检查，无相关检查禁忌症。

排除标准：合并严重脏器疾病或恶性肿瘤者；合并脑出血或其他颅内疾病者；合并精神性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；临床资料不全或影像学图像质量差无法纳入研究者。

1.2 检查设备及方法 采用美国GE公司提供的Discovery MR750w 3.0T超导型全身磁共振扫描仪和标准16通道头颈联合线圈。先进行常规序列检测：T1WI序列，TR200 1.4ms，TE24ms，FOV24cm，带宽41.67Hz；T2WI序列TR4841ms，TE101ms，FOV24cm，带宽62.50Hz；T2-FLAIR序列，TR9000ms，TE95ms，FOV24cm，带宽41.67Hz。扩散加权成像(DWI)：TR4330ms，TE77.3ms，FOV24cm，带宽250Hz，矩阵64×128，NEX3.0，b值0、1000s/mm2。上述序列均为横断面扫描，层厚5mm，层间距5mm。MRA采用三维时间飞跃法(three dimensional time of flight，3D-TOF)：TR25ms，TE3.4ms，FOV22cm，带宽20.83Hz，矩阵320×192，NEX1.0，翻转角15转，层厚1.4mm。3D-ASL采用Spiral采集数据FSE信号读取方式：TR4640ms，TE10.7ms，FOV24cm，带宽62.5Hz，NEX3.0，分辨率512，标记后延迟时间1525ms，层数36，层厚4.0mm，扫描时间269s。

1.3 图像处理及分析 MRA图像使用3D MIP进行处理，3D-ASL扫描所得原始图像传送至GE ADW 4.6工作站进行处理。由2名具有5年以上影像学诊断医师分别对MRA显示的血管狭窄情况和3D-ASL显示的灌注异常情况作出分析和判断，并商议达到统一意见。在3D-ASL异常灌注最大层面绘制感兴趣区(region of interest，ROI)及对侧镜像区，并测量相对脑血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)值，灌注异常及对侧镜像区均选择3个不同部位进行测量取平均值。计算rCBF比值=缺血区域rCBF/对侧镜像区域rCBF，正常值在0.80～1.20之间，＞1.20为高灌注，＜0.80为低灌注。

图1 TIA患者的MRI影像图。1A：MRA显示右侧大脑中动脉部分闭塞；1B：3D-ASL图像可见右侧放射冠片状存在低灌注区；1C：MRA显示左侧大脑中动脉狭窄且远端分支减少；1D：3D-ASL图像未见明显灌注异常区域；1E：MRA未见明显异常；1F：3D-ASL图像可见左侧大脑半球存在低灌注区。

1.4 统计学分析 用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析，计数数据以(%)表示，进行x2检验；符合正态分布的计量数据以()表示，组间比较进行独立样本t检验；P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRA、3D-ASL单一检查及联合检查诊断TIA的准确性比较 由表1可知，MRA与3D-ASL诊断TIA的准确率比较差异无统计学意义(x2=0.120，P＞0.05)，两者联合检查准确率明显高于MRA、3D-ASL单一检查(χ2=5.763、4.255，P＜0.05)。

表1 MRA、3D-ASL单一检查及联合检查诊断TIA的准确性比较(例)

2.2 3D-ASL定量分析结果 72例TIA患者中47例出现灌注异常，定量分析显示ROI的rCBF为(26.41±8.06)mL/(100g·min)，明显低于对侧镜像区域[(37.59±10.25)mL/(100g·min)]，差异有统计学意义(t=7.275，P＜0.05)。

2.3 TIA患者的MRI影像学表现 72例患者的常规T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI序列均未见明显异常。34例患者MRA可见血管狭窄、闭塞等异常，同时3D-ASL可见明显的灌注异常(图1A-1B)，14例患者两种检查均未见异常，诊断具有一致性；11例患者MRA显示血管狭窄、闭塞等异常，而3D-ASL未见灌注异常(图1C-1D)；13例患者MRA未见明显异常，但3D-ASL图像可见明显灌注异常(图1E-1F)。

3 讨 论

TIA是一种全球范围内较为常见的缺血性脑血管疾病，对患者生命健康构成严重威胁。由于TIA发展至脑卒中有一定的病理生理过程，且TIA造成的神经功能损伤在短时间内是可逆的，因此及早诊断和治疗对改善预后有积极的影响。临床医师仅根据症状来确定有效治疗时机较为困难，需借助影像学检查进行早期诊断，以确定血管病变范围、程度和脑组织灌注异常情况，从而及时予以对症治疗措施。TIA的基础病变为脑血流量减少，常规CT和MRI序列为结构成像，难以有阳性发现，而DWI主要反映脑组织缺血后的病理状态，对脑梗死检出率较高，在TIA诊断中应用价值不高。因而，临床上需寻找更为灵敏、准确的影像学诊断方法。

MRA是一种无创性血管检查技术，无需注入对比剂，利用血流增强效应和MRI的3D-TOF技术描绘解剖组织中的血管路径，获取清晰直观的三维血管图像，与周围静止组织对比度较好，已成为临床常用检查手段之一[4]。MRA可明确病变血管，对TIA诊断有一定价值，但由于其不能反映脑组织血流灌注情况，实际应用时仍有一定局限性，若脑血流灌注较慢或血管走行曲折则可能出现血流信号丢失情况，造成假阳性[5]。ASL可对扫描平面上游动脉血中氢质子进行反转标记并将其作为示踪剂，因而无需体外注射对比剂，经过一段时间延迟，被标记的氢质子进入扫描层面进行图像采集，在同样条件下不施加反转脉冲再次采集图像[6]。被标记的氢质子流量与脑血流灌注量呈正比，2次图像经过剪影分析即可得到灌注加权图像。与2D-ASL技术比较，3D-ASL不仅可实现全脑容积灌注成像，还具有更高的信噪比和更快的采集速度，可减少伪影产生，获取更准确的灌注信息，对TIA诊断有较高的敏感性[7]。本研究结果显示，MRA与3D-ASL联合检查对TIA的诊断准确性明显高于任意单一检查，证实了联合检查的互补作用和应用价值。

TIA为脑缺血性疾病，异常脑血流量是可检测到的首要事件，而3D-ASL可对脑组织血流灌注情况进行定量分析，更准确直观地反映病情严重程度[8]。本研究中，灌注异常区域的rCBF值明显低于对侧镜像区域，表明3D-ASL对TIA这类缺血性脑血管疾病确有较高的诊断价值。MRA与3D-ASL技术各有优劣，可从不同方面反映TIA特点，两种检查虽有一定一致性，但本研究中仍出现了差异化的检查结果。分析认为，MRA阳性+3D-ASL阴性结果的出现可能与远端侧支循环的建立有关，脑血流量基本正常但MRA可检测到血管病变。MRA阴性+3D-ASL阳性结果出现的原因有：微小栓子阻塞小血管引起病变无法在MRA显示；标记后延迟时间过短形成的假阴性[9]。由于两种检查各自的局限性，联合检查对TIA的诊断和治疗指导均有重要意义。

综上所述，MR 3D-ASL和MRA可分别显示灌注异常和血管异常，对TIA均有一定的诊断价值，且MR 3D-ASL能定量分析TIA患者脑组织血液灌注程度，两者联合应用可明显提高TIA的诊断准确率，有利于及早治疗，避免或减轻心、肾、脑等器官损伤。