非癌性子宫切除术后导尿管不同拔管时间对泌尿系统并发症影响的系统评价

周琳琳 翟田田 丁楠楠 佘春燕 苏承英 苏雪 代玲

(1.重庆市妇幼保健院，重庆 400021；2.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730030)

非癌性子宫切除术是最常见的妇科手术。女性在55岁之前因患非癌性妇科疾病行子宫切除术的概率较高[1]。留置导尿管是子宫切除术的常规准备步骤，主要为了保持膀胱的空虚状态以充分暴露手术视野，并且防止医源性膀胱损伤[2]。为防止尿潴留，术后常规也会留置导尿管24 h[3]。对荷兰89家医院进行的电话调查[4]显示，78%的荷兰医院的政策是阴式全子宫切除的患者留置导尿管至术后的第2天早上。但美国传染病协会专家小组建议术后尽早拔除不必要的导尿管[5]。导尿时间过长不仅增加尿路感染(Urinary tract infection，UTI)的风险，也会延迟患者的活动，延长住院时间[6-7]，且大多携带尿管的患者均报告尿路相关不适症状[3,7-10]。部分研究[3,8-10]倾向单纯性子宫切除术后即刻拔除尿管，但目前对该类患者拔除导尿管的时机仍有争议，术后何时取导尿管一般基于习惯而不是基于循证证据[4]，因此本研究旨在综合评价术后即刻与术后24 h拔除尿管对非复杂性子宫切除术后泌尿系统并发症的影响，以期为临床工作提供证据参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除

1.1.1纳入标准 (1)研究对象：因妇科良性疾病而接受全子宫切除术的患者。排除已知存在神经源性疾病、糖尿病、尿路感染的患者，或腰麻患者，或手术方式复杂对留置尿管有特殊时间限制的患者。(2)研究类型：随机对照试验，中英文文献。(3)干预措施：全子宫切除术后不留置尿管(术毕即刻拔除尿管)；术后24 h拔除尿管。(4)结局指标。重置管率[3]：再置管指针是拔管后12 h未能及时排尿或临床超声显示残余尿≥150 mL；尿培养阳性率[11]：拔管前取尿样做细菌培养，培养出细菌且菌落数≥105/mL为阳性，无细菌生长或菌落数<105/mL为阴性；症状性尿路感染[12]：典型的菌尿症至少包括一项以下症状：排尿困难、尿频、尿急或排尿时耻骨上疼痛及灼烧感；下床活动时间[8]：手术结束后至首次下床活动的时间；住院时间：从手术至出院的时间[12]；导管相关不适症状[3,7,9]：包括尿道口或尿路疼痛等尿路不适症状。

1.1.2排除标准 动物或基础研究；重复发表的文献；通过各种途径无法获取全文的文献。

1.2文献检索策略 计算机检索CNKI、WanFang、CBM、Cochrane Library、Embase、Pubmed、Web of Science，检索时限均为建库至2019年9月。中文以导尿管、膀胱引流、膀胱护理、随机、随机对照试验、子宫切除术等为主题词，英文以 catheter,ureter,urinary canal,bladder drainage，bladder care，random*,Randomized Controlled Trial，hysterectomy，uterectomy为检索词，所有检索词采取主题检索与非主题检索相结合的方式。

1.3文献筛选和数据提取 由2名研究者根据纳入排除标准独立进行文献筛选及资料提取，如对某个研究存在歧义由第3方裁决。提取的数据资料包括：第一作者及发表年份、国家，研究对象的例数、年龄、手术时间，导尿管的类型，干预措施以及结局指标。

1.4纳入研究的偏倚风险评估 采用Cochrane handbook推荐的针对 RCT 的“偏倚风险评估工具”[13]进行文献质量评价，包括随机序列的产生、分配隐藏及其方法是否正确、是否采用盲法、结果数据完整性、选择性报告、其他偏倚5个方面。

1.5统计学方法 采用Review Manager 5.3软件进行数据分析。本研究涉及尿培养阳性率、症状性尿路感染及重置管率均为二分类变量，首次下床时间及住院时间为连续性变量，分别采用相对危险度(Relative ratio，RR)、均数差(Mean difference，MD)以及其 95% 可信区间(Confidence interval，CI) 为效应分析统计量。当P>0.1，I2<50%时，认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Mate分析；如果P<0.1，I2≥50%，经判断存在异质性，则寻找异质性来源或做亚组分析，若无法判断异质性来源，采用随机效应模型进行Mate分析。如结局指标无法合并，则采用描述性研究。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献筛选流程 见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献基本情况及方法学质量评价结果 见表1和表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3Mate分析结果

2.3.1尿培养阳性率 8个研究[3,7-12,16]报道了尿培养阳性率。各研究间无明显异质性(I2=47%，P<0.07)，故采用固定效应模型进行Mate分析。结果显示，非癌性子宫全切术后即刻拔除尿管可降低患者尿培养阳性的风险(RR=0.62，95%CI[0.44,0.88],P=0.008)，差异有统计学意义，见图2。

图2 不同时间拔除尿管对尿培养阳性率影响的比较

2.3.2症状性尿路感染率 6个研究[3,8-9,12-14,16]报道了症状性尿路感染率。各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.56)，故采用固定效应模型进行Mate分析。结果显示，非癌性子宫全切术后即刻拔除尿管可降低患者发生症状性尿路感染的风险(RR=0.32，95%CI[0.17，0.61],P=0.0005)，差异有统计学意义，见图3。

图3 不同时间拔除尿管对症状性尿路感染率影响的比较

2.3.3重置管率 9个研究[3,7-12,15-16]报道了重置管率。各研究间无明显异质性(I2=8%，P=0.37)，故采用固定效应模型进行Mate分析。结果显示，非癌性子宫全切术后即刻拔除尿管增加了患者重置尿管的风险(RR=3.15，95%CI[1.85,5.38],P<0.0001)，差异有统计学意义，见图4。

图4 不同时间拔除尿管对重置尿管率影响的比较

2.3.4首次下床活动时间 3个研究[8,12,14]提到了首次下床活动时间，由于Sandberg[8]等的研究表述方式不同，故对其仅做描述，其结果显示，术后即刻拔除尿管组首次下床活动时间较对照组明显缩短(P<0.05)。其余2个研究[12,14]进行合并，合并分析2个研究间存在异质性(I2=89%，P=0.003)，无法判断异质性来源，故采用随机效应模型。结果显示，非癌性子宫全切术后即刻拔除尿管可促进患者早期下床活动(MD=-7.42，95%CI[-9.99,-4.85],P<0.01)，见图5。

图5 不同时间拔除尿管对首次下床活动时间影响的比较

2.3.5住院时间 3个研究[8,12,14]提到了住院时间，由于Sandberg[8]等研究表述方式不同，故对其仅做描述，结果显示，术后即刻拔除尿管组住院时间差异无统计学差异。其余2个研究[12,14]进行合并，合并分析两研究间存在异质性(I2=98%，P<0.01),无法判断异质性来源，故采用随机效应模型。结果显示，非癌性子宫全切术后即刻拔除尿管患者住院时间少于对照组(MD=-1.45，95%CI[-3.29,0.39],P=0.12)，但两组比较差异无统计学意义，见图6。

图6 不同时间拔除尿管对住院时间影响的Mate分析

2.3.6导管相关不适症状 8个研究[3,7-12,14]报告了导管相关不适症状，但关于导管相关不适症状选用的评价指标、评价标准以及评价的时机不一，故均采用描述。Chai等[3]及Dunn等[10]的研究比较，患者出现不同程度尿道口疼痛的差异，研究[10]结果表明经阴道和经腹两种术式轻、中、重度疼痛发生率之间差异有统计学意义(P<0.05)。Ahmed等[12]报道了尿路不适症状的发生率，结果显示：即刻拔除导管组排尿困难、尿频及尿急症状发生率均明显低于延迟组(P<0.05),然而Liang等[7]的研究结果显示，尿路不适症状发生率在术后第3、6个月两组间差异均无统计学意义，与Joshi等[9]的研究结果相似。Summitt等[11]报道了即刻拔除导管组和对照组中重度尿路疼痛发生率分别为10.6% 和89.4%。Oulads等[14]与Sandberg[8]等均报道了疼痛评分，Sandberg等[8]结果显示，术后6 h和12 h两组疼痛评分差异均无统计学意义。而Oulads等[14]结果显示,术后即刻拔除尿管组尿路疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 导管相关不适症状

3 讨论

3.1纳入研究的方法学质量分析 本研究尽可能检索了公开发表的中、英文文献，共纳入10篇文献。其中8个研究[3,7-12,14]介绍了随机序列产生的方法，6个研究[3,7-10,14]报告了分配隐藏，2个研究[10,14]采取对评价者施盲。但是，各研究中导管相关不适症状评价指标不一，无法进行合并；另外，部分结局指标如首次下床活动时间及住院时间样本量较小，可能使得研究结果存在一定的偏倚。

3.2非癌性子宫切除术后即刻拔除尿管可降低尿培养阳性率及症状性尿路感染发生率 本研究结果显示，非癌性子宫切除术毕即刻拔除尿管可降低尿培养阳性率及症状性尿路感染发生率，已经证实导尿是UTI的一个常见原因[17]，留置尿管可使得每日发生尿路感染的风险增加3%～10%[18]。许多研究[3,8-9,14]也表明术后导尿时间延长是UTI的主要触发因素。有研究[12]证实，术后1周，延迟拔管组有明显的UTI症状(尿频、尿急和排尿困难)以及20.9%的尿培养阳性率。医务人员必须认识到，他们并不是盲目的给患者使用导尿管，而应该在循证的基础上充分评估患者病情以及利弊做出临床抉择。

3.3非癌性子宫切除术后即刻拔除尿管可促进患者早期下床活动，并在一定程度上减少患者住院时间 术后早期拔除导尿管，患者被迫接受下床排尿，使得患者首次下床活动时间提前，且早期活动与快速恢复和降低卧床相关并发症有关[19]，从而缩短患者的住院时间。从理论上讲，虽然留置了导管，患者也可以早期下床活动，但他们通常没有动力这样做。因此从这方面来看，术后早期拔管反而起到了积极的作用。

3.4非癌性子宫切除术后即刻拔除尿管会增加患者重置尿管的风险 本研究结果显示，术毕即刻拔除尿管增加患者重置尿管的风险。妇科良性疾病的子宫切除术后发生尿潴留可能与膀胱壁或膀胱颈的传入神经受阻滞有关[20]。这使得膀胱部分或完全感觉失神经，导致膀胱充盈感丧失，膀胱容量增加和继发性尿潴留。与次全子宫切除术相比，全子宫切除术后排尿频率更低，膀胱容量更大[20]。然而，尽管在子宫切除术后经常发生失神经并导致尿储留，但这些症状通常是暂时的[8]。另外，逼尿肌的功能虽与腹内压力无关，但随着术后时间推移，患者增加腹内压的能力受手术创伤的影响越小，从而有助于排尿的过程，这能解释延迟拔管组患者发生尿潴留较少。也有研究[21]认为，早期镇痛药物的作用可在一定程度上影响膀胱功能恢复。鉴于尿储留的风险以及术后膀胱功能的恢复需要时间，未来是否可在子宫切除术后几个小时内拔除尿管，需要进一步开展临床随机对照研究。

3.5非癌性子宫切除术后即刻拔除尿管减轻患者导管相关不适症状 本研究结果显示，非癌性子宫切除术后即刻拔除尿管减轻患者导管相关不适症状。留置尿管使得患者经历更多的尿道或膀胱疼痛[9-10]。研究[8]结果表明，延迟拔管组中有8名女性(9.6%)在术后几小时内因为无法忍受不适，要求拔除导管，从患者的角度来看，这是反对长时间留置尿管的一个重要发现。但是，无导尿管组的总体疼痛评分与延迟拔管组在临床上差异无统计学意义[8]，因此，患者对疼痛等不适症状感知的个体差异也应该考虑到。

综上所述，非癌性子宫切除术后即刻拔管可降低患者尿培养阳性率及症状性尿路感染发生率，促进患者早期下床活动，并在一定程度上缩短患者住院时间，减轻患者导管相关不适症状，但会增加患者重置尿管的风险。但本研究仍存在一定的局限性：(1)纳入的部分RCT质量有待提高，部分研究未阐明是否使用盲法和分配隐藏。(2)部分研究结果是基于小样本研究及部分研究结局指标无法合并可能影响结果的准确性。(3)各原始研究疾病的种类以及手术的方式未完全统一和分类，可能存在一定的临床异质性，我们在分析时也无法按照病种或手术方式分别进行探究。为此提出几点展望：(1)未来开展高质量、大样本、多中心的临床随机对照试验评价术后早期不同时间拔除尿管对患者的影响，观察早期拔除尿管是否存在其他不良反应以及长期应用的效果，探讨一个非癌性子宫切除术后最优的拔除尿管的时间。(2)同时可以结合其他研究方法如质性研究探讨患者的主观体验。(3)不同疾病、不同术式的子宫切除术后拔除尿管的时间是否应该存在差异仍需进一步研究，以期为临床工作提供更多的证据参考。