家庭心血管疾病康复模式对社区老年慢性心力衰竭患者的康复效果

陈啸 丁兆生 李佟 张嘉玮 蒋为 周炜 许戴蔷 陆浩杰 吴旻

江苏省荣军医院心肺康复科，无锡 214000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是目前全球最重要的心血管疾病之一，其临床特点复杂［1］。我国成人的发病率及病死率均较高，严重危害人民健康，特别是老年群体的健康［2］。近年来，欧美及日本等发达国家日臻成熟的心血管疾病康复模式明显降低了本国的心血管疾病的发病率、再入院率以及病死率，同时还明显提高了患者的生活质量，心血管疾病康复已经逐步成为决定患者生命及生活质量的关键一环［3］。因此，本研究在社区老年CHF 患者中开展以家庭为单位的规范化心血管疾病康复，并且随访疗效，为老年CHF患者的家庭康复模式提供一定临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年 2 月至 2019 年 2 月，从无锡市梁溪区的老年CHF 患者（均定期在无锡市社区医院门诊随访）中选取80 例作为研究对象，年龄（77.59±9.14）岁，男47 例，女33 例。通过中心随机分配系统，依照随机化、单盲、平行对照的方法将其分为康复组和对照组，各40 例。两组患者性别、年龄、文化、收入等一般资料以及基线水平各项身心指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），存在可比性，见表1、表2。

1.2 入组及排除标准 入组标准：⑴CHF 患者的明确诊断都由三级医院心血管内科诊断；⑵诊断标准，符合2018 版中国心力衰竭诊治指南中的要求［4］；⑶NYHA 分级Ⅰ～Ⅲ级；⑷病情稳定，发病后6 个月，处于心血管疾病康复的维持期；⑸年龄55～90 岁；⑹合并症为冠心病、高血压、糖尿病、房颤、心脏瓣膜病；⑺按照美国心脏协会推出的危险分层要求，选取A、B、C 危险等级的患者。排除标准：⑴入组研究前6 个月内未有急性心肌梗死及脑卒中发生；⑵先天性、肺源性及免疫学心血管疾病造成的CHF；⑶严重的慢性气道疾病；⑷严重的肝肾疾病；⑸甲状腺功能异常；⑹恶性心律失常；⑺病情不稳定及预期寿命不足1 年的心脏以外疾病；⑻包括已确诊的痴呆在内的严重神经精神疾病；⑼恶性肿瘤。

1.3 评价方法 一般身体情况：主要包括BMI、血压、血脂、血糖、血尿酸、肝肾功能等情况。心功能指标：⑴N 末端 B 型利钠肽原测定（NT-proBNP）［5-6］；⑵6 min 步行距离（6MWD）［7］；⑶根据欧美最新指南［8-9］，并结合中国最新心力衰竭诊疗指南标准［4］进行多参数评分。体适能指标均采用徒手评定法［3］：⑴肌肉适能，通过30 s 手臂屈曲试验及30 s椅子站立试验测定；⑵柔韧性评估，通过坐椅式前伸试验、抓背试验、改良转体试验评估；⑶平衡性评估，通过功能性前伸试验评估。日常生活能力评定：采用社会适应能力评定量表（Frenchay 指数）评定［10］。健康状况评定：采用健康状况简表（SF-36）［11］评定。生活质量评定：采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）［12］评定。精神心理评估：⑴认知功能评估，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版［13］评估；⑵焦虑情绪评估，采用汉密顿焦虑量表（HAMA）14项版本［14］评估；⑶抑郁情绪评估，使用汉密顿抑郁量表（HAMD）24 项版本［14］评估；⑷睡眠质量评估，采用匹兹堡睡眠质量评定量表（PSQI）［14］评估。烟草依赖评价：采用尼古丁依赖量表（FTND）评价。社会支持评价：采用社会支持评定量表（SSRS）进行测评［15］。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 康复组和对照组患者都从国内外最新的心力衰竭诊治指南［4，14］出发，包括改善症状、心血管基础病及合并症的治疗、控制危险因素、规范药物治疗。康复组同时采用家庭心血管疾病康复。

1.4.2 心血管康复模式 患者、照护者及医师全程参与的家庭康复模式，以医学整体评估为基础，通过五大核心处方的作用，将健康教育贯穿于其中。本研究除了营养处方是以1 次/月集中上课的形式完成，其余方面处方均以1 次/2 周医师上门服务的形式完成。药物处方：⑴按需完善个体化方案；⑵关注药物的安全性，积极向患者及其照护者说明各种药物常见不良反应；⑶提高患者药物使用依从性，不断向患者及其照护者介绍药物治疗的必要性，从患者家庭实际情况来调整药物。运动处方：⑴有氧运动频率≥5 次/周［16］，每次持续时间为25～50 min，以慢走方式为主，通过自我感知劳累程度分级法（Borg评分）来确定强度，评分＞15分时停止；⑵阻抗运动频率2～3次/周，运动方式采用哑铃训练，进行屈臂弯举、深蹲等动作，每个动作5～10 次/组，连续进行3～5 组，用力时呼气，放松时吸气［17］；⑶柔韧性训练每天进行10 min 左右，每次训练8～10 个主要肌群，每个部位拉伸10～20 s，每个动作重复3～5 次；⑷平衡性训练频率2～3 次/周，每次 5～10 min，双足到单足，睁眼到闭眼。营养处方：集中患者讲解《中国居民膳食指南》，完善饮食结构，控制盐、酒的摄入，每日摄盐量＜5 g［18］。心理处方：⑴支持性心理帮助，必要时进行适当的药物治疗；⑵纠正患者对失眠不正确的认知，指导患者正确的睡眠习惯，必要时使用小剂量镇静催眠药。戒烟处方：对愿意戒烟者采用5A 法，对不愿意戒烟的患者采用5R法。

1.5 随访观察 观察入组6个月前后两组患者一般身体指标、心功能、体适能、日常生活能力、健康状况、生活质量、精神心理状况、烟草依赖状况的变化，并比较两组患者间的差异。

1.6 统计学方法 把收集到的各项数据编辑成Excel文档，运用SPSS 22.0 数据软件进行统计。统计结果的计数和符合正态分布的计量资料分别用百分比（%）和均数±标准差（±s）来表示。分别通过χ²检验和t检验的方法进行统计分析，P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者在基线状态时一般资料比较 两组患者在基线状态时年龄、性别、婚姻、收入、教育、病程、吸烟史、烟草依赖、合并症、服药情况等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线状态一般资料比较（n=40）

2.2 干预6 个月前后两组各项指标比较 开始时，两组在BMI、血压、血糖、血脂、血尿酸、血红蛋白、血尿酸、肝肾功能、FTND、心功能指标、体适能评估指标、Frenchay、SF-36、MLHFQ、MoCA、HAMA、HAMD、PSQI、SSRS 方面差异均无统计意义（均P＞0.05）。干预6 个月后，康复组各项指标均有改善，除了肝肾功能以外，其余各项指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组30 s 椅子站立试验、抓背试验、改良转体试验、功能性前伸试验结果均出现明显减退，差异有统计学意义（均P＜0.05），其余各项指标均未明显改善（均P＞0.05）。康复组干预6 个月后各项指标好转均优于对照组，其中除了肝肾功能以外，其余各项指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 干预6个月后两组新增合并症、急性加重、新增服药情况比较 6个月中，对照组急性加重次数明显高于康复组；康复组戒烟例数明显多于对照组；对照组新发高血压和糖尿病例数都明显多于康复组；康复组新增服用利尿剂3 例，新增服用β 受体阻断剂8 例，新增服用ACEI/ARB 12例，新增服用地高辛3例，新增服用他汀类5例；对照组停服利尿剂2 例，停服β 受体阻断剂2 例，停服ACEI/ARB 5例，增加服用地高辛2例，停服他汀类4例。见表3。

3 讨 论

国外大量研究结果已经证实，CHF 患者能够通过心血管疾病康复受益，目前全球越来越重视CHF 患者的康复治疗。本研究发现，康复组患者在经过6 个月家庭心血管疾病康复后各项生化指标、心功能指标、肌肉适能指标、平衡性指标、柔韧性指标、日常生活能力指标、健康状况评定指标、生命质量指标、认知功能指标、情绪睡眠指标、社会支持指标、烟草依赖指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而且对照组急性加重次数、新发高血压例数、新发糖尿病例数均明显高于康复组，康复组戒烟及服药情况均优于对照组。这主要得益于心血管疾病康复是一个全面的和全程的团队医疗作业过程，从多个不同的专业角度出发，为CHF 患者提供心理、生理、社会等多方面的管理和关爱，在这个过程离不开上门服务医师和患者共同的努力，患者家属的配合和帮助也起到关键作用。目前，社区医生往往对社区CHF 患者的关注主要偏向于药物治疗方面，患者对全科医生的信任度较差，无法和患者共同主导整个医疗过程［19］。而以药物治疗为基石，联合运动、心理、营养、戒烟以及健康教育，以医师定期上门服务及集中授课的方式为主的心血管疾病康复模式能够使老年CHF患者的生理及精神状况得到有效调整，控制心血管疾病的危险因素，提高患者生活质量，通过二次预防来全面改善患者预后。

对于在社区医院随访治疗的CHF 患者而言，社区医生往往对CHF相关指南了解不足，执行水平较差，经常会导致不规范的药物治疗。随着病理生理学的发展已经形成了共识，CHF是由神经内分泌紊乱介导的心室重构所致［20］，所以在没有禁忌证的前提下，CHF患者应该积极使用ACEI/ARB及β 受体阻断剂。然而我国一些地区二级以下的基层医院使用ACEI/ARB 及β受体阻断剂的比例都较低，普遍长期使用心肌营养剂及扩血管中药制剂［21］，日常诊疗行为不规范，严重影响患者预后。药物治疗作为CHF患者家庭心血管疾病康复的基石，遵循国内外CHF 最新诊治指南的相关要求选择药物，积极治疗原发病，防治危险因素，尽可能使用ACEI/ARB 及β 受体阻断剂，利用康复过程中与患者接触的机会，反复向患者强调药物治疗的重要性、擅自停药可能的后果，让患者从根本上认识到坚持用药的必要性，实现个体化治疗，通过了解家庭经济情况、家庭支持情况、药物不良反应等患者药物治疗过程中可能存在的问题来调整药物，提高患者的服药依从性。

表2 两组患者在康复开始及6个月时各项观察指标比较（n=40，±s）

表2 两组患者在康复开始及6个月时各项观察指标比较（n=40，±s）

注：康复6个月时与开始时比较，aP＜0.05；康复6个月时，两组比较，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

观察指标BMI（kg/m2）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）血红蛋白（g/L）甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）ALT（u/L）AST（u/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）FTND评分NYHA分级NT-proBNP（pg/ml）6MWD（m）心超多参数评分30 s手臂屈曲个数30 s椅子站立次数坐椅式前伸试验（cm）左侧右侧抓背试验（cm）左侧右侧改良转体试验（cm）功能性前伸试验（cm）Frenchay指数评分SF-36评分MLHFQ评分MoCA评分HAMA评分HAMD评分PSQI评分SSRS评分对照组康复组开始时22.82±1.24 124.75±9.13 74.63±8.43 4.85±0.73 118.63±19.83 1.40±0.59 3.95±1.19 19.76±3.89 23.23±5.84 6.51±2.59 85.98±20.31 367.78±93.30 1.95±0.60 2.30±0.46 1 626.35±470.76 380.75±45.51 5.53±1.57 13.28±1.80 10.83±1.17 6个月后21.64±1.04a 117.13±8.54a 72.25±6.09a 4.69±0.64a 129.70±12.80a 1.19±0.54a 3.38±1.00a 20.68±4.18 22.83±5.91 6.61±2.86 86.30±20.09 306.13±78.35a 1.23±0.33a 1.53±0.51a 933.58±314.19a 421.53±41.89a 3.58±1.45a 14.53±1.84a 12.68±1.40a开始时22.32±1.60 124.13±7.80 74.75±8.39 4.85±0.55 118.03±16.18 1.41±0.71 4.09±1.12 20.23±5.14 23.15±5.73 6.56±2.58 86.45±21.65 365.08±96.97 1.98±0.48 2.28±0.60 1 694.15±459.45 378.33±44.45 5.55±1.36 13.15±2.14 10.65±1.23 6个月后22.30±1.54b 124.25±9.91b 74.33±7.09b 4.89±0.56b 119.18±14.86b 1.40±0.67b 4.05±1.06b 20.05±5.32 23.85±5.38 6.53±2.60 85.98±19.32 362.93±95.70b 1.93±0.40b 2.25±0.54b 1 627.20±496.42b 384.03±47.82b 5.50±1.26b 13.20±2.05b 9.48±1.57ab－4.53±2.29－4.43±2.21－3.38±1.86a－3.28±1.74a－4.55±2.25－4.40±2.16－5.40±2.09b－4.53±2.25b－10.33±1.90－7.33±1.37 26.43±1.87 55.18±4.87 31.40±3.10 45.10±1.79 54.30±2.15 24.23±1.48 17.43±2.31 19.15±2.17 9.38±3.18 34.10±2.66－8.45±1.56a－5.43±1.38a 29.03±1.07a 58.93±2.92a 37.98±4.50a 53.98±4.15a 47.93±5.24a 25.98±1.01a 15.30±2.34a 17.65±2.47a 6.05±2.23a 37.50±3.88a－10.35±1.51－7.35±1.55 26.13±1.68 54.25±5.67 31.55±2.91 45.35±1.86 53.85±2.24 24.15±1.42 17.35±2.15 19.23±2.19 9.30±3.20 34.05±2.66－11.68±1.00ab－8.35±1.75ab 23.33±1.40ab 51.25±4.79ab 31.90±2.75b 44.58±3.93b 54.13±2.33b 24.08±1.33b 17.20±2.40b 19.08±2.15b 9.45±3.46b 34.28±2.86b

表3 康复6个月后两组患者新增合并症、急性加重、新增服药情况比较（n=40）

运动治疗已逐步成为心血管疾病康复的核心，30 多年前认为CHF 患者应该禁忌运动康复。经过多年努力，观念变化很大，长时间卧床休养会降低患者活动能力和摄氧量，导致其生活质量严重下降［22］。近年来国际上越来越重视CHF 患者的运动康复，并且在ACC/AHA 发布的2017 版心力衰竭管理指南中ⅠA 级推荐CHF 患者应该进行运动康复［16］。运动康复能够改善血管内皮功能，促进抗炎，延缓动脉硬化，减少心肌重塑，降低血栓栓塞风险，改善心肌缺血。其中有氧训练是核心，能够使患者的运动耐力提高，显著改善患者生活质量，而且体力越差的患者改善越大；国内外目前还普遍认为，运动耐力的改善与预后具有密切联系。有氧训练还可以改善危险因素，包括减重、降压、降脂、降胆固醇以及改善糖代谢等作用。现代研究还发现，有氧训练能够显著降低冠状动脉事件的发生率。阻抗训练是CHF患者有氧训练的有效补充，这种训练不仅不会引起左心室重构的加重，还能够使得肌肉力量得到改善，促进基础代谢率的维持，减少跌倒风险，提高患者独立生活的能力。国外有研究报道，有氧训练联合阻抗训练可以增加康复效果［23］。柔韧性训练及平衡性训练也是运动康复的两个重要方面，能够改善关节活动及周围血管功能，对预防跌倒以及提高患者生活质量具有重大意义。

心理、营养、戒烟也是心血管疾病康复的重要内容。CHF患者因为躯体不适，情绪容易波动，伴发的焦虑抑郁及睡眠问题还会加重CHF病情的严重程度［24］。医师应该尽早识别出患者存在的心理问题，通过认知行为治疗的方法，理解和同情患者的病情，耐心倾听患者的叙述，取得患者的信任，合理安慰，加强治疗指导，调动家庭社会的力量，积极改变患者对自身病因、疾病表现及治疗预期的态度，让患者看到希望，恢复康复的信心，必要时还可以采用选择性5-HT再摄取抑制剂及苯二氮类药物进行适当药物治疗。患者免疫力以及对抗疾病的信心在负性情绪改善以后都可以提高，进而提高患者生活质量［25］。合理科学的膳食，包括减少饱和及反式脂肪酸摄入以及增加蔬菜及水果摄入，都会改善 CHF 的危险因素［26］。吸烟有害健康，而且与 CHF 的发病及病死率都有直接联系［27］；戒烟可以降低CHF 的发病及死亡风险，是挽救生命最经济有效的手段，具有良好的成本-效益比。

除了药物、运动、心理、营养、戒烟这5 大核心处方以外，健康教育也是CHF 患者的心血管疾病康复的一个重要方面，贯穿于5 大处方的每个环节，有利于患者恢复及医患关系的改善［28］。患者不是一个孤独的个体，其背后有家庭和社区组成的一个大环境，患者的生存质量会受到这个大环境的影响，包括家庭照顾者的健康知识水平、家庭社会支持情况［29］。心血管疾病康复重视对患者家庭成员的教育，鼓励患者家庭互动交流，提高社会支持，尤其能够降低老年患者的孤独感。

综上所述，规范的心血管疾病康复也将逐步成为CHF患者管理的重要组成部分，帮助患者提高自我管理能力以及治疗依从性，形成一种全面、综合、科学的医患双方共同参与的长期健康管理方式［30］。然而我国至今没有成熟的模式和配套的立法，最关键的是国内大部分地区心血管疾病康复还未纳入医保报销范畴，因此我们对社区老年CHF 患者可以建立家庭心血管疾病康复模式，该模式成本极低，不受医保限制，值得在社区推广。