双相情感障碍患者自知力水平与冲动攻击行为的相关性

徐 丹，周广玉，夏海明

(1.沈阳市精神卫生中心 精神科，辽宁 沈阳 110168；2.中国医科大学第一附属医院 精神医学科，辽宁 沈阳 110001)

冲动可能代表自身行为激活和抑制的失衡[1]。研究指出冲动是诊断躁狂发作的重要标准之一，在躁狂发作期，冲动可增加诸多具有破坏性行为风险，说明冲动与躁狂症密切相关[2-3]。在急性躁狂发作时，双相情感障碍患者常表现冲动行为增高，因此冲动是双相情感障碍发病过程中常见的一种表现[4]。自知力是指患者对自身精神状态认识的一种能力，包括是否能够辨识或察觉自身有病、精神状态是否正常，是否能够做出正确的分析与判断，能否指出自身现在和既往的表现及体验是否为病态等[5-6]。文献报道，精神障碍疾病患者存在不同程度的自知力损伤[7]。但目前临床中暂无相关研究对双相情感障碍患者自知力水平与冲动攻击行为关系进行分析，鉴于此，本研究针对双相情感障碍患者进行自知力水平及冲动攻击行为问卷调查，分析自知力水平及冲动攻击行为的关系，旨在为早期冲动攻击行为预防提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入对象 本研究设计经医院伦理委员会审批和监督执行。选取沈阳市精神卫生中心和中国医科大学第一附属医院2018年7月～2019年9月接受治疗的双相情感障碍患者117例作为研究对象。男52例，女65例；年龄25～75岁，平均年龄(45.62±10.25)岁；病程6个月～10年，平均病程(4.12±1.25)年；首发53例，复发64例。纳入条件：①均符合《精神障碍诊断与统计手册》[8]中相关诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表评分在20分以上患者；③具备填写及阅读问卷能力；④患者自愿参与本次研究调查评估，并签署知情同意书。排除条件：①合并器质性疾病导致的精神障碍患者；②伴有智力缺陷及精神病症状患者；③因非成瘾物质或精神活性物质诱发的精神障碍患者；④沟通能力较差，无法顺利完成相关量表评估患者。

1.2 分组方法 双相情感障碍患者冲动攻击行为判定需同时满足以下两个条件：①外显行为攻击量表[9](modified overt aggression scale，MOAS)总分≥5分，且表中体力攻击项目评分≥1分；②Barratt冲动量表11中文版[10](Barratt impulsivity scale-11，BIS-11)总分≥70分。而无冲动攻击行为患者则不满足上述两点要求。根据上述评定标准，对入选患者进行为期3个月的冲动攻击行为评估，根据双相情感障碍患者是否出现冲动攻击分为冲动组和非冲动组。

1.3 调查工具

1.3.1 MOAS量表 包含4部分，分别为言语、财产、自身及体力攻击。根据不同攻击行为严重程度，采用0、1、2、3、4五级评分法，并根据语言×1，财产×2，自身×3，体力×4，分别计算各项加权分，加权分即为总分。总分越高表明患者整体攻击性越高。

1.3.2 BIS-11量表 包含26项，注意力冲动性包含6个条目，运动冲动性包含10个条目，无计划冲动性包含10个条目，每个条目根据几乎没有/从不、偶尔、经常、几乎总是/一直4个等级进行评估，分别记1、2、3、4分。26个项目中11个项目为反向评分，最终统计量总分为各维度评分之和，得分越高表明患者冲动性越高。

1.3.3 自知力水平评估 采用自知力与治疗态度问卷[11](insight and treat-ment attitude questionnaire，ITAQ)评价患者自知力水平。包含4个维度、11个条目，分别为对疾病的认识(1～2条目)、对住院的认识(3～4条目)、对服药的认识(5～6条目)、对疾病复发及求助方式的认识(7～11条目)，每个条目采用3级评分，无自知力为0分，存在部分自知力为1分，自知力完成为2分。4个维度评分分别为4、4、4、10分，总分22分，评分越高表明患者自知力越好。

1.4 质量控制 本研究为横断面研究，主要采用量表评估及问卷调查方式进行，调查均采用一对一面谈方式进行，使用统一指导语，向每位受试者详细解说评估量表内容及相关注意事项，要求患者独立完成填写，完成评估后当场回收问卷。本次研究共发放117份调查问卷，成功回收117份，问卷回收率为100.00%。

2 结果

2.1 冲动攻击评估 117例患者中发生冲动攻击行为53例(45.30%)，MOAS评分为(7.45±1.65)分，BIS-11评分为(82.89±10.71)分；未发生冲动攻击行为64例(54.70%)，MOAS评分为(3.31±0.79)分，BIS-11评分为(58.92±6.23)分。

2.2 自知力水平评估 冲动组对疾病、住院、服药、疾病复发及求助方式认识得分和总分均低于非冲动组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者自知力水平对比

2.3 双相情感障碍患者自知力水平与冲动攻击行为的相关性分析 经双变量Pearson相关分析显示，双相情感障碍患者对疾病、住院、服药、疾病复发及求助方式认识得分和总分与冲动攻击行为MOAS、BIS-11评分均呈负相关(P<0.01)。见表2。

表2 双相情感障碍患者自知力水平与冲动攻击行为的相关性分析

2.4 双相情感障碍患者自知力水平对冲动攻击行为发生影响的回归分析 将对疾病认识、对住院认识、对服药认识、对疾病复发及求助方式认识及总分作为自变量，双相情感障碍患者发生冲动攻击行为作为因变量(0=未发生冲动攻击行为，1=发生冲动攻击行为)，经Logistic回归分析显示，双相情感障碍患者对疾病、住院、服药、疾病复发及求助方式认识低下均为诱发冲动攻击行为发生的危险因素。(P<0.05)。见表3。

表3 双相情感障碍患者自知力水平对冲动攻击行为发生影响的回归分析

3 讨论

双相情感障碍是一类既有躁狂发作又有抑郁发作(典型特征)的常见精神障碍，其特点是情绪周期性的从严重抑郁状态到全面躁狂发作[12]。伴有严重精神疾病患者病理性冲动和冒险较为常见，而其中病理性冲动和冒险常造成严重不良后果[13]。冲动是不考虑后果的计划外的反应倾向，即是情感依赖的状态，也是双向障碍的构成特征[14]。当双相情感障碍患者出现躁狂时，自身冲动攻击性出现的频率及严重程度明显增加，说明冲动攻击性行为不仅可作为双相情感障碍特征的标志物，还可作为评估双相情感障碍病情的有效指标[15-16]。

双相情感障碍患者发生冲动攻击行为具体机制尚不明确，主要认为与自身心理、社会、认知功能损伤等密切相关，而自知力受损是精神科常见精神症状，是精神科检查重要组成部分[17]。自知力即对疾病的认识，对精神病性经验的正确分辨及描述，对治疗的顺从，并提出同时具备上述三个维度时，患者才具有完整的自知力[18]。自知力正常患者能够正确认知自身疾病状态，对服药及住院治疗具有良好依从性，利于控制病情发展，当自知力水平下降后，患者对自身疾病的认知能力下降，导致临床用药、住院治疗依从性下降，影响病情控制，加重病情，促使躁狂急性发作，继而出现冲动攻击行为。本研究结果显示，冲动组对疾病、住院、服药、疾病复发及求助方式认识得分和总分均低于非冲动组，提示双相情感障碍发生冲动攻击行为患者各项认知力水平较低。经相关检验显示，双相情感障碍患者对疾病、住院、服药、疾病复发及求助方式认识得分和总分与冲动攻击行为MOAS、BIS-11评分呈负相关。即双相情感障碍患者认知力水平越低，冲动攻击行为MOAS、BIS-11评分越高。提示认知力下降可能诱发冲动攻击行为。进一步经回归分析证实上述猜测，结果证实双相情感障碍患者对疾病、住院、服药、疾病复发及求助方式认识低下均可能是诱发冲动攻击行为的影响因素。证实认知力下降参与双相情感障碍患者冲动攻击行为的发生。可见，对于双相情感障碍患者，早期应关注其自知力水平，并对出现自知力水平下降的患者引起重视，给予合理干预，帮助其自知力水平提高，这可能对降低冲动攻击行为发生率、帮助双相情感障碍病情控制有积极意义。

综上所述，双相情感障碍患者自知力水平与冲动攻击行为密切相关，且自知力水平低下可能是诱发双相情感障碍患者冲动性攻击行为的影响因素，可根据自知力水平变化，及时对其进行攻击性防御。