纳布啡超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者内脏痛的影响

鲁美静，张恺辰，陈永权

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)术是经典的微创外科技术，因其微创、切口疼痛程度较轻、术后恢复快等特点，已成为临床首选手术方式。其术后疼痛来源于切口痛、内脏痛以及牵涉痛，术后镇痛方式也常采用多模式镇痛，如麻醉镇痛药物联合切口局部浸润或腹横肌平面阻滞等，但往往需要追加镇痛药物。因此，LC患者术后疼痛问题亟待解决[1]。纳布啡是阿片类家族新成员，对内脏痛的抑制作用较强，但其作为超前镇痛对LC术后内脏痛的影响尚缺乏有效的研究。本研究旨在观察纳布啡超前镇痛对LC患者术后疼痛的影响，评价其临床应用效果，为纳布啡超前镇痛安全合理地应用于临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择弋矶山医院2018年6～10月择期行LC患者100例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～65岁，依照随机化方法用专业统计软件产生的分组随机号分为纳布啡组(N组)和对照组(C组)，每组各50例。纳入标准：①体质量指数(BMI)18.5～30 kg/m2；②沟通交流正常，具有一定的学习能力；③自愿受试并签署知情同意书。排除标准：①严重的呼吸循环系统疾病，如合并严重的冠状动脉粥样硬化、心力衰竭、心肌梗死、呼吸衰竭等基础疾病；②神经系统疾病，如严重的脑出血或脑梗后遗症，偏瘫、失语等；③精神心理疾病，如精神分裂、抑郁症等；④长期滥用药物，包括化疗药、镇痛药等；⑤合并明显的肝肾功能异常；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦对阿片类过敏者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规开放外周静脉通道，监测ECG、HR、SPO2、BP、BIS。麻醉诱导依次缓慢静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，达到插管条件后行气管内插管。N组在气管插管后、切皮前15 min静脉泵注纳布啡0.2 mg/kg，泵注时间10 min；C组给予同等剂量的生理盐水。麻醉维持采用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。术中维持血压波动在基础值的±20%，BIS值在45～55。麻醉机呼吸参数设置为：潮气量6～8 mL/kg，维持术中PETCO235～45 mmHg。缝合皮肤时，所有患者皮肤主要切口(脐孔和取胆囊孔)均给予0.5%罗哌卡因10 mL逐层浸润麻醉。术毕停用异丙酚和瑞芬太尼，待自然清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 包括性别、年龄、身高、BMI、入室血压等。

1.3.2 术后1、2、4、8、12、16、20、24 h 采用VAS评分记录并比较患者静息及活动时皮肤切口痛评分、内脏痛评分、肩部牵涉痛评分。

1.3.3 记录并比较患者拔管时间、拔管时有无躁动、恢复室(PACU)留观时间。

1.3.4 不良反应发生情况 包括术后恶心呕吐(PONV)、Ramsay镇静评分、皮肤瘙痒、尿潴留等。内脏痛观察指标特指患者在明确切口痛之外的右上腹胀痛不适感。

Ramsay镇静评分：1分，患者烦躁不安；2分，患者清醒，能安静合作；3分，患者嗜睡，对指令反应敏捷；4分，患者浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，患者入睡，对呼叫反应迟钝；6分，患者深睡眠状态，对呼叫无反应。

PONV评分：采用VAS，以10cm直尺作为标尺，一端(0分)表示无恶心呕吐，另一端(10分)表示难以忍受的恶心呕吐，4分以下为轻度PONV，4～7分为中度PONV，7分以上为重度PONV。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。一般资料用描述性的统计方法，计量资料均先使用Kolmogorov-Sminov法进行正态分布检验，Levene法检验方差齐性分析。符合正态分布的资料以均数±标准差表示，非正态分布的资料用中位数或者四分位数表示，计数资料以例数或百分比表示。连续变量资料组间比较采用独立样本t检验分析，重复测量数据采用重复测量数据的方差分析进行检验。计数资料各处理组组间的比较用χ2检验、Fisher精确概率法；等级资料各处理组组间或组内治疗前后比较分析采用Kruskal-Wallis检验(两两比较采用Wilcoxon秩和检验)。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 两组患者术后静息状态下切口痛VAS评分比较，差异无统计学意义(F=1.343,P=0.249)；咳嗽状态下切口痛VAS评分比较N组低于C组，差异有统计学意义(F=5.753,P=0.018)，随着时间推移，差异逐渐增大，见表2。

表2 两组患者术后静息时和咳嗽时切口痛VAS评分比较

2.3 两组患者术后静息状态下内脏疼痛VAS评分比较，N组低于C组，差异有统计学意义(F=82.371,P=0.000)，随着时间推移，差异逐渐增大，术后20 h，差异最大；咳嗽状态下内脏疼痛VAS评分比较N组低于C组，差异有统计学意义(F=109.268,P=0.000)，随着时间推移，差异逐渐增大，术后20 h，差异最大；术后肩部牵涉痛VAS评分比较N组低于C组，差异有统计学意义(F=60.302,P=0.000)，术后4 h之后差异逐渐增大，术后16 h，差异最大，见表3。

表3 两组患者术后静息和咳嗽时内脏疼痛以及肩部牵涉痛VAS评分比较

2.4 两组患者术后镇静程度Ramsay评分比较，N组高于C组，差异有统计学意义(F=52.965,P=0.000)，术后16 h以后，两组差异无统计学意义，至术后24 h，患者的VAS评分均为2分,见表4。

表4 两组患者术后镇静程度Ramsay评分比较

2.5 两组患者全身麻醉后拔管时间、PACU留观时间比较，差异无统计学意义，见表5。

表5 两组患者全身麻醉后拔管时间和PACU留观时间比较

2.6 两组患者全身麻醉后拔管躁动情况(Wilcoxon秩和检验统计量W=2 346，P=0.102)及PONV(Wilcoxon秩和检验统计量W=2 347，P=0.071)，差异均无统计学意义。两组患者术后均未发生皮肤瘙痒和尿潴留现象。

3 讨论

有研究表明,LC术后患者疼痛的主要原因为切口痛、内脏痛和牵拉痛[1]，术后24 h，65%的患者有中等程度的疼痛，而23%的患者存在重度疼痛[2]。因其为微创手术，术后镇痛基本不采用静脉自控镇痛，而采用麻醉镇痛药物或合并一定的外周神经阻滞技术(如腹横筋膜阻滞等)，有的患者仍需要追加麻醉镇痛药。新的围术期理念ERAS对此类手术镇痛提出了新的要求，如何完美地实施术后镇痛是这一环节的重中之重[3]。因此，LC术后合适并有效的镇痛方法或药物是许多临床医生积极寻求解决的问题。

纳布啡是一种吗啡类半合成激动-拮抗镇痛药，结构上类似于阿片受体拮抗剂纳洛酮以及强效阿片类镇痛药羟吗啡酮，主要通过激动κ受体、拮抗μ受体发挥作用，镇痛效果与吗啡相当。纳布啡对内脏痛的抑制作用较强，少见阿片类药物所引起的呼吸抑制、恶心呕吐、抑制肠蠕动等不良反应。有研究[4]表明，纳布啡超前镇痛有较好的镇痛效果，可抑制早期疼痛，减少术后疼痛，降低炎症反应，术后不良反应少。有研究表明[5]，肌注或静脉注射，纳布啡剂量达0.15 mg/kg时，镇痛效果相当于吗啡，而当剂量达到0.6 mg/kg时，镇痛作用有“封顶效应”，不再随着剂量的增加而增高。因此，本研究采用纳布啡0.2 mg/kg术前给药，观察其对LC患者术后镇痛效果。

术后疼痛分类主要分为内脏痛与躯体痛，而内脏痛为深部疼痛，定位不准确，本研究中，设计内脏痛的观察指标特指为患者在明确切口痛之外的右上腹胀痛不适感，同时，手术结束后所有患者皮肤主要切口(脐孔和取胆囊孔)均给予0.5%罗哌卡因10 mL逐层浸润，以排除患者躯体痛对实验结果的干扰。结果表明，患者术后静息状态下切口痛VAS评分比较，两组差异无统计学意义，而咳嗽时切口痛，N组的评分低于对照组，随着时间推移，C组的疼痛更明显，说明切口罗哌卡因浸润阻滞是有效的，但随着局麻药的代谢，纳布啡对于咳嗽产生的躯体痛镇痛作用的优势便更加明显。

LC术后急性疼痛的性质比较复杂，除了腹壁切口痛，还包括内脏痛和肩部牵涉痛。疼痛的程度和持续时间也具有个体差异性，而胆囊切除术后的早期内脏痛是慢性疼痛的重要危险因素[6]。本研究设计在手术前静脉给予患者纳布啡0.2 mg/kg行超前镇痛，以期在疼痛出现前或出现早期，给予药物干预，以预防疼痛发生和减轻疼痛的程度，减少各种并发症的发生。本研究中，静息状态下和咳嗽时内脏痛以及肩部牵涉痛的VAS评分比较，N组低于C组，说明对于LC术后的内脏痛，纳布啡有较好的镇痛作用，从而也减轻了肩部牵涉痛。内脏痛在术后20 h，两组的差异最大，这与Bisgaard的研究中手术当日疼痛最剧烈，随后3～4天逐渐减轻是一致的[7]。

纳布啡除了具有内脏痛的镇痛作用，还有较强的镇静作用。本研究中，术后患者镇静程度，N组高于C组，术后16 h后，两组镇静程度差异无统计学意义，至术后24 h，两组患者均恢复到清醒状态,可能与纳布啡在人体内的代谢状态有关。纳布啡拮抗μ受体的作用，可减轻阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等并发症；同时，纳布啡对阿片受体δ的作用弱，无焦虑、烦躁等副作用[8]。但在本研究中，两组患者全身麻醉后拔管时间、PACU留观时间的比较，差异无统计学意义，可能与纳布啡的剂量有关。

综上所述，术前给予患者静脉输注纳布啡0.2 mg/kg施行超前镇痛，可有效缓解LC术后患者内脏痛，获得较为满意的镇痛效果，降低或减少术后并发症。但是，本研究中疼痛评分采用VAS，虽然具有客观性强、简便易行的优点，但需要在术前给患者进行有效的培训，每位患者对结果的表述也存在一定的主观差异性。关于纳布啡超前镇痛有效性的更为客观的指标，如体内应激因子的变化、纳布啡最佳剂量、用药时机、相关预后以及相应的作用机制等，还有待于进一步研究。