多种膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效分析

伍庆余，李旭东，陈 兵，魏九林，宁贤友，唐智国

(合肥市第八人民医院 1.泌尿外科;2.麻醉科,安徽 巢湖 238000)

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。在每年新诊断的膀胱癌患者中，有70%～80%的肿瘤局限于膀胱黏膜及黏膜下层，即属于非肌层浸润性膀胱癌[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)仍是治疗非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的标准治疗方式。然而，该技术在临床应用中也面临着许多重大挑战。首先肿瘤能否完整的被切除是关系到膀胱肿瘤患者预后的重要因素。其次，肿瘤碎块化切除，可能造成术后肿瘤的种植转移、肿瘤残留或者术后病理分期不够准确。最后，该技术由于电灼烧切除，可能造成肿瘤周围组织的毁损，同时可能发生闭孔神经反射、膀胱穿孔、严重出血等并发症[2]。多种能量平台如等离子能量平台、激光能量平台及水刀能量平台进行膀胱肿瘤整块切除的应用在最近的20年间逐渐发展起来[3-4]。

相较于标准TURBT，目前综合多种膀胱肿瘤整块切除术的报道较少，本研究报道了应用等离子平台和激光平台进行NMIBC整块切除术的疗效，并且进一步分析了整块切除术使肿瘤患者获益的优势之处。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2019年2月于合肥市第八人民医院就诊的126例患者，分别给予TURBT、等离子膀胱肿瘤整块切除术(bipolar plasma kinetic en-bloc resection of bladder tumor,PK-ERBT)和经尿道钬激光膀胱肿瘤整块切除术(holmium laser en-bloc transurethral resection of bladder tumor,HoL-EBRBT)。行TURBT、PK-ERBT及HoL-EBRBT的患者分别为41例、43例和42例。所有患者术前给予膀胱镜及CT检查诊断为NMIBC。均由同一组经验丰富的泌尿外科医师完成所有手术。相关资料经过患者授权后收录入本院膀胱肿瘤数据库，该研究经过我院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：初次经膀胱镜诊断为NMIBC的患者，病理类型为Ta或T1期的尿路上皮癌，术后进行规范的膀胱灌注和术后随访。排除标准：既往有膀胱肿瘤手术史，临床分期>T1期，合并严重的心脑肺疾病，病理类型为Tis病例，非尿路上皮癌病例和术后失访的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 TURBT 采用奥林巴斯电切镜系统，设定电切功率180 W，电凝功率80 W。从膀胱肿瘤外突部开始切除，完全切除肉眼可视的肿瘤组织，直至切除肿瘤组织至基底部黏膜周围1 cm处。

1.3.2 PK-ERBT 采用奥林巴斯等离子电切镜系统，双击模式下设定电切功率180 W，电凝功率110 W。使用等离子电极在肿瘤基底黏膜部外1 cm处做出环形标记，采用“点切”和镜鞘钝性剥离的联合方式分离整块肿瘤组织，直至完整切除肿瘤组织及肿瘤周围逼尿肌组织。

1.3.3 HoL-EBRBT 在膀胱镜或电切镜置入膀胱后，钬激光通过操作孔进入，功率设定为20～40 W。沿着肿瘤基底部黏膜外1 cm处切开肌层组织。再使用激光和镜鞘按照钝性和锐性相结合的方法分离肿瘤基底部，直至完整切除肿瘤及肿瘤周围逼尿肌组织。

1.4 观察指标 统计患者术前一般临床资料，围手术期相关参数及NMIBC术后随访肿瘤的复发率，病理为肌层浸润性膀胱癌的患者给予膀胱全切术。患者术后均给予吉西他滨1.0～2.0 g灌注，每周1次，8周后调整为每月1次，持续12个月。建议术后患者每3个月行1次膀胱镜检查。

2 结果

2.1 术前3组病例的一般临床资料 术前3组手术患者在年龄、性别、体质量指数、肿瘤直径、肿瘤是否单发、肿瘤位置及其形态方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前3组患者的一般临床资料

2.2 3组患者围手术期参数分析 3组患者在手术时间、置入导尿管时间、术后住院时间、手术的闭孔神经反射及膀胱穿孔的并发症方面差异有统计学意义(P<0.05)；在手术出血量方面差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者在术后病理检测及随访期间肿瘤复发率方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者围手术期参数分析

2.3 影响膀胱肿瘤复发的COX回归单因素分析 手术方式PK-ERBT及肿瘤是否广基两个因素与膀胱肿瘤复发的相关性有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 影响膀胱肿瘤复发的COX回归单因素分析

2.4 影响膀胱肿瘤复发的COX回归多因素分析 将P<0.10的参数再进一步行多因素分析，结果显示，整块切除术(PK-ERBT和HoL-EBRBT组)是影响复发的保护因素(P<0.05)，而广基膀胱肿瘤是肿瘤复发的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响膀胱肿瘤复发的COX回归多因素分析

3 讨论

长期以来，TURBT被认为是NMIBC诊断、病理分级及治疗的标准术式。然而该术式的局限性越来越受到当代泌尿外科医师的关注。首先该术式没有遵守肿瘤切除原则：需要完整的切除肿瘤并且保持肿瘤切缘阴性。TURBT碎片化切除肿瘤组织常常导致肿瘤细胞的大量释放。在一项随机动物试验中，TURBT在切除肿瘤组织过程中释放的肿瘤细胞比激光整块切除术多出了620%[5]。这种弊端可能造成肿瘤细胞的种植、转移或残留。其次，在治疗膀胱肿瘤过程中，大量碎片化组织和缺乏逼尿肌组织，造成了术后肿瘤病理分期不够准确，进而影响患者后续治疗方案的选择和患者的预后。Herr等报道，在TURBT术后经过二次电切显示，约有15%～53%的肿瘤细胞残存和4%～29%的肿瘤侵犯了肌肉组织[6]。而且TURBT在手术过程中，常由于电流刺激闭孔神经反射，造成膀胱穿孔或出血等较严重的并发症。在本研究统计中，相较于整块切除术，TURBT确实造成了较多严重并发症的发生。

为克服TURBT的上述不足，提高肿瘤切除质量，最近20年间膀胱肿瘤整块切除术被逐渐应用于临床。该技术的原理是沿着肿瘤基底部黏膜周围安全距离，切开黏膜至逼尿肌组织，接着完整地切除肿瘤及逼尿肌组织，然后病理组织经过低压冲洗取出[7]。许多学者认为这种“不接触”原则可能获得更好的病理标本和手术切除质量，进而获得更好的术后无瘤生存率[8]。在本研究的多因素分析中，我们也发现完整切除肿瘤周围的逼尿肌组织的整块切除手术方式是控制肿瘤复发率的独立影响因素。这充分显示了完整切除肿瘤周围逼尿肌组织的整块切除术对患者的术后无瘤生存率有着显著的优势，并且有可能进一步改善患者的预后。

2000年Ukai等最早提出使用针状电极成功进行膀胱肿瘤整块切除术[9]。接着在随后的20年间，利用各种能量平台进行整块切除被相继报道。等离子能量平台是利用射频能量将导电介质转化为等离子体，继而等离子体通过分解组织间的有机分子键对组织产生切割作用[10]。PK-ERBT技术采用环状电极间断“电切”方式对于肿瘤基底部肌层组织进行钝性和锐性相结合的分离，有效地控制了肿瘤最底部的血供，使出血大为减少。同时电切频率的减少也明显减少了闭孔神经的反射，使得膀胱穿孔及损伤大血管的概率降低。由于PK-ERBT切除了完整的肿瘤组织和逼尿肌组织，术后的病理分期更为准确，这使得患者术后的治疗方案更为精准，对术后的无瘤生存期可能更为有利。国内学者类似的研究表明，等离子膀胱肿瘤整块切除不仅符合层面解剖理念，精准切除肿瘤组织，而且切除侧壁肿瘤或肿瘤基底部时，通过“点切”和镜鞘钝性剥离的联合方式，几乎无电流通过机体，因此该术式的出血量及相应的并发症较TURBT显著降低[2]。本研究中我们通过统计发现，相较于TURBT，PK-ERBT达到更少的手术出血量、手术时间和手术并发症，术后随访期间的肿瘤复发率也相对较好。

钬激光能量平台的原理是利用钬激光头端发出的等离子场同时对机体组织进行切割和止血。由于钬激光拥有出色的止血和切割效果，对于正在使用抗凝剂的患者，钬激光整块切除术也许是一个较为适合的选择。Saito等[11]的早期报道中显示：钬激光整块切除膀胱肿瘤过程中，未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症；而且其他并发症也都相对较低。D′souza等[12]研究表明：由于术中钬激光不仅可以立即分离2～3 mm的机体组织而且可以瞬间封闭肿瘤周围的中小血管和淋巴管，这样使得切除肿瘤过程中解剖层次清楚，视野清晰，手术时间和出血量明显减少，部分肿瘤转移途径也得到阻断。使用钬激光整块化切除技术，这种不接触肿瘤细胞的手术方式进一步减少了肿瘤组织的转移可能。因此相对于TURBT组患者，HoL-EBRBT组患者在术后2～3年的无瘤生存率显著降低，这与我们临床观察的结果相似。

综上所述，膀胱肿瘤整块切除术治疗NMIBC患者，使用PK-ERBT或HoL-EBRBT技术，都可以获得安全、有效的手术效果，而且设备相对经济实用，适合基层医院开展。其长期的手术疗效尚需要更大数量更长随访时间的临床病例来检验。