后路经椎弓根椎体部分切除减压融合治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效分析

周茂生，丁国正，胡旭峰，杨 民，王 林，陶周善

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 创伤骨科，安徽 芜湖 241001)

目前经后路短节段椎弓根钉复位内固定术已经成为治疗胸腰椎骨折的标准手术方式，其操作简单、损伤小、疗效确切。然而远期发生椎体再塌陷、后凸畸形及迟发性腰背痛的概率高，特别是严重爆裂性骨折[1]。其与椎体复位后的“蛋壳效应”及后方韧带复合体(posterior ligament complex,PLC)等稳定结构的损伤、破坏有重要关系。近年来，很多研究发现，即使损伤较轻的A1型骨折，术后仍然会发生矫正丢失和后凸畸形，分析认为这种矫正丢失大多发生在椎间盘水平[2]。很多椎管占位严重的爆裂性骨折，椎弓根钉间接复位很难取得满意效果。近年来通过伤椎置钉提高复位效果逐渐在临床应用，虽然早期能够恢复椎体高度，改善矢状面序列对应，但是很难解除椎管占位、神经压迫。而椎板切除减压是一种间接减压，对神经恢复的作用有限，特别是在后凸的胸椎，基本没有作用。

严重爆裂性骨折，特别是椎管占位严重伴有神经损害者，多主张前路直接减压并融合重建椎体高度。近年来，有腔镜辅助微创前路手术报道[3]，效果满意，创伤小。但无论传统的前路开放还是腔镜辅助微创手术，都有较大的创伤和较高的技术要求；并且很多病例还是要增加后路椎弓根钉辅助固定[4]。弋矶山医院骨科近年来开展后路经椎弓根入路侧前方椎体切除椎管减压，同时椎体间融合重建手术，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入44例患者，男32例，女12例，平均年龄(44.92±10.19)岁。载荷分享评分(load-sharing score，LSS)均大于7分，29例(65.9%)合并不同程度神经损害。椎板减压组(A组)24例中T122例，L19例，L27例，L35例，L41例；其中16例合并不同程度神经损害。椎体切除融合组(B组)20例中T121例，L18例，L25例，L35例，L41例；其中13例合并不同程度神经损害。

1.2 治疗方法 A组：后正中入路，于伤椎上下椎植入椎弓根螺钉。利用钉棒系统行撑开复位，复位不满意者加单枚或双枚伤椎椎弓根钉辅助复位，直至椎体高度恢复；选取受压较重一侧(对侧先予临时钉棒固定)行椎板间隙开窗，用L形复位器顶压、敲击使其复位。术中注意避免损伤棘上韧带、棘间韧带、关节突关节等后方韧带复合体。B组：同前给予椎弓根钉间接复位后，选择椎管压迫较重一侧咬除下关节突、椎弓根，达椎体侧前方。用刮匙及髓核钳咬除椎体松质骨直至突入椎管的骨块仅剩余一层皮质，且用神经探子能轻松推移回椎体，达到椎管彻底的直接减压。继续刮除邻近的上下椎间盘。选择长度合适的钛笼填入松质骨或者切取适合长度的髂骨块，置入伤椎内，安装连结棒、适度加压使上下端与邻近椎终板密切接触。

1.3 观察项目与方法 所有患者术前影像资料和手术均在伤后1周内完成。术后X线片于术后1周内拍摄。术后每3个月定期门诊复查。①一般情况观察。观察并记录手术时间、术中出血量、住院时间。②影像学观察。术前评估LSS、TLICS评分。测量术前、术后、术后1年及局部后凸角(伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角，LKA)变化。③临床效果观察。ASIA神经功能评分评估下肢5个关键肌肌力(双侧，共50分)，8个针刺和轻触觉关节点(双侧，共64分)，括约肌功能(6分)。记录术前、术后6个月、术后1年ASIA评分值；比较术后6个月、术后1年ODI功能评分。

2 结果

2.1 一般情况、骨折评分及手术情况比较 B组患者在手术时间及出血量上均多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在年龄、性别及术前LS评分和TLICS评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组间一般情况、骨折评分及手术情况比较

2.2 ASIA评分量表比较 A组患者术后6个月和术后1年ASIA评分均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后6个月和术后1年ASIA评分差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者术后6个月和术后1年ASIA评分均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者术后1年ASIA评分亦较术后6个月升高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术前、术后6个月和术后1年ASIA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组ASIA评分量表结果

2.3 LKA矫正丢失情况比较 A组术后和随访1年时LKA评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；随访1年LKA较术后有不同程度的丢失，差异有统计学意义(P<0.05)。B组术后和随访1年LKA评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；而术后和术后1年LKA评分差异无统计学意义(P>0.05)。B组末次LKA评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组在术前和术后LKA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后及随访1年LKA比较

2.4 术后6月及1年ODI评分比较 两组患者术后1年ODI评分均较术后6个月时改善，差异有统计学意义(P<0.05)；B组术后6个月和1年ODI评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后6个月及1年ODI评分情况

2.5 典型病例 男性，50岁。高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动受限3小时余。鞍区及双下肢感觉障碍，双侧踝关节以下感觉消失。双下肢肌力2级。肛门反射(-)、提睾反射(-)，诊断：L1爆裂性骨折伴截瘫。术后1年两便自控，ASIA评分135分，ODI评分19分。见图1。

A.术前X线片;B.术前CT片;C.术前MR片;D.术后1周X线片;E.术后6个月X线片;F、G.术后6个月CT;H.术后1年X线片。

3 讨论

对于不稳定胸腰椎爆裂性骨折/伴神经损伤，理想的治疗效果是尽可能恢复椎体高度，纠正后凸畸形，充分的直接椎管减压，并尽可能减少固定节段数，减少长时间固定的并发症，如邻近节段退变等。胸腰椎爆裂性骨折，伴有神经损害或载荷分享评分≥7分，多主张前路手术直接减压，并椎体间融合重建前、中柱。如果同时有后方韧带复合体损伤，则需要一期或二期增加后方椎弓根钉固定[5-7]。前入路椎体部分切除椎管直接减压和椎间融合能够获得最佳的生物力学稳定和神经减压，但解剖复杂，手术创伤及并发症发生率明显高于后路手术。本研究中，B组虽然经后入路单一切口，但手术时间和术中出血量仍然高于A组(P<0.05)。

传统的后路手术虽然损伤小，但是对前中柱的复位能力有限，特别是前纵韧带断裂时很难通过张力带作用达到复位效果[8]。另外，在后凸的胸腰段，硬膜囊后移范围很小，椎板减压后突入椎管的前方骨折块仍然对神经有持续的压迫[9]。胸腰椎骨折后路复位固定后，远期后凸复发随时间延长而加重[10]。特别是不稳定的严重爆裂性骨折，易产生内固定失败；远期严重的后凸畸形、椎体不稳会导致腰背痛，影响患者的生活和工作能力。严重者会出现迟发性的神经损害。二次手术率明显增高[11]。

本研究中44例患者，载荷分享评分均≥7分，65.9%(29/44)合并不同程度神经损害。两组的一般情况和损伤节段、骨折严重程度差异无统计学意义。两组术后神经功能评分均有改善，术后1年时B组ASIA评分较6个月时有进一步改善，差异有统计学意义(P<0.05)。但A组神经功能未能进一步改善。大部分不完全性神经损伤为牵拉伤，压迫解除后通过神经再生修复。而间接减压组可能存在前方骨块的持续压迫，影响神经功能的恢复[12]。

大量研究提示[2,13-14]，胸腰椎骨折椎弓根钉固定后后凸矫正丢失大部分发生在邻近椎间盘，表现为椎间盘退变和椎间盘后凸角增大。本研究A组24例单纯椎弓根钉固定病例，术后1年发生明显的后凸矫正丢失，而B组LKA丢失(0.64±1.07)°，差异无统计学意义(P>0.05)，此丢失可能与钛笼/髂骨块下沉有关。

两组患者术后1年ODI评分均较术后6个月时改善，差异有统计学意义(P<0.05)；B组术后6个月和1年ODI评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。椎体融合后能够很好地维持矢状位平衡，避免后凸矫正的丢失，脊柱获得更佳的生物力学稳定，因而患者能够更好更快地恢复生活、工作能力。另一方面，椎体部分切除直接减压后更利于神经功能恢复，有利于脊柱功能恢复。

综上所述，经椎弓根椎体部分切除减压椎体间融合治疗不稳定胸腰椎爆裂性骨折，技术要求相对较低。与椎板减压术比较，可以更好地维持脊柱矢状位平衡，获得更好的临床效果；充分减压为神经恢复创造条件。但手术创伤较大，应控制好适应证。本研究的不足主要为病例数较少，随访时间较短；另髂骨植骨融合和钛笼融合疗效有无差异，亦有待进一步研究。