腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效评价

侯巳俊

（河南省上蔡县卧龙街道卫生院外科 上蔡463800）

随着微创手术不断发展，目前无腹壁切口的自然腔道内镜手术和经脐单孔腔镜手术是目前临床研究热点。有研究指出，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎创伤较小，术后肠胃功能恢复较快，并发症少[1]。但也有学者认为，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术操作难度较高，对术者掌握度有一定要求，但其技术难点易于突破[2]。一般情况下单独腹腔镜切口仅允许1个手术器械存在，随着多通道穿刺套管、软性套管及其他手术器械的改良，单通道手术成为可能。但经脐单孔腹腔镜胆囊切除术局限性在于器械活动度受限、手术视野干扰，导致手术时间延长，增加手术风险。为进一步改良单孔腹腔镜胆囊切除术，本研究采用腹壁悬吊系统辅助手术，通过分析腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术与四孔法腹腔镜胆囊切除术的结果，探究腹壁悬吊系统在单孔腹腔镜胆囊切除术中的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年12月～2020年3月收治的胆囊结石患者75例，其中37例行四孔法腹腔镜胆囊切除术为对照组，另38例行腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术为试验组。对照组男25例，女12例；年龄30～55岁，平均（42.63±6.07）岁；体质量指数19.8～26.3 kg/m2，平均（22.97±1.28）kg/m2。试验组男24例，女14例；年龄29～57岁，平均（43.02±6.21）岁；体质量指数19.5～26.8 kg/m2，平均（23.11±1.36）kg/m2。两组基线资料（性别、年龄、体质量指数）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：经X线、B超检查确诊为胆囊结石；无腹部手术史；体质量指数＜28 kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；合并胆绞痛或右上腹隐痛、胆囊积液症状；结石直径＞3 cm或胆囊息肉＞1 cm；患者及家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：急性胰腺炎或急性胆囊炎史；麻醉或手术禁忌证；恶性胆囊病变；凝血功能异常。

1.3 手术方法 对照组行四孔法腹腔镜胆囊切除术。气管插管全麻，常规消毒铺巾，取仰卧位，穿刺脐缘置入10 mm套管，右腋前线肋缘下2 cm及右锁骨中线肋缘下2 cm、剑突下右方穿刺置入5 mm套管，置入腹腔镜，常规切除胆囊，标本由剑突切口取出。试验组行腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术。气管插管全麻，常规消毒铺巾，取仰卧位，于脐下缘做弧形切口1.5～2 cm，依次切开腹壁各层组织，以卵圆钳夹保护器内环置入腹腔，外环留在腹壁外，展开切口保护器贴近切口，手术台右侧固定悬吊支架，于右肋缘下约3 cm、脐上缘约3 cm置入1.2 mm直径钢针2根对穿皮肤，安装悬吊器、在悬吊支架固定，悬吊腹壁；置入腹腔镜，调整显露视角，切除胆囊，标本于脐部切口取出。

1.4 观察指标 （1）统计两组术中出血量、手术时间、住院时间。（2）比较两组术后6 h、术后24 h疼痛程度。以疼痛数字评分法（NRS）进行评估，分值0～10分，分值越高表明疼痛越严重。（3）统计两组术后并发症发生情况，包括肩背部疼痛、感染等。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0统计学软件处理数据，术中出血量、手术时间、住院时间、NRS评分等计量资料以（±s）表示，行t检验，术后并发症发生率计数资料以%表示，行χ2检验，检验标准α＝0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 两组术中出血量、住院时间比较无明显差异（P＞0.05），试验组手术时间较对照组长（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标对比（±s）

表1 两组手术相关指标对比（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 住院时间（d）试验组对照组38 37 tP 10.27±3.44 9.35±3.31 1.180 0.242 72.16±10.27 47.83±7.25 11.824＜0.001 1.21±0.35 1.31±0.41 1.137 0.259

2.2 两组疼痛程度NRS评分对比 术后6 h，两组NRS评分比较无明显差异（P＞0.05）；术后24 h，试验组NRS评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛程度NRS评分对比（分，±s）

表2 两组疼痛程度NRS评分对比（分，±s）

组别 n 术后6 h 术后24 h试验组对照组38 37 tP 5.12±0.86 5.29±0.92 0.827 0.411 3.28±0.75 4.14±0.84 4.680＜0.001

2.3 两组术后并发症发生情况对比 试验组术后出现肩背部疼痛1例，对照组术后出现肩背部疼痛7例、切口感染1例。两组术后并发症发生率比较，试验组2.63%（1/38）低于对照组21.62%（8/37）（χ2＝4.730，P＝0.030）。

3 讨论

腹腔镜技术的广泛应用是普外科手术的重大改革，促使普外科手术微创化进程加快，对降低手术创伤、加快术后恢复有重要作用。传统腹腔镜手术多采用四孔法进行手术，由于手术切口较多，导致术后疼痛明显，其技术发展趋势为减少手术切口，并逐步向单孔手术转变。单孔腹腔镜手术微创优势更加明显，但由于腹腔镜手术器械较多，单孔操作难度较大，手术视野遮挡，器械拥挤碰撞等问题限制了其应用。因此，有研究提出通过腹壁悬吊系统代替人工气腹显露术野，避免气腹管造成的干扰碰撞，有助于降低手术难度[3]。

CO2人工气腹是常规腹腔镜手术暴露手术空间的重要手段，但CO2人工气腹会诱发皮下血肿、高碳酸血症等并发症，且对心肺功能有一定影响，尤其对合并动脉粥样硬化患者心功能损害明显[4]。CO2人工气腹存在安全隐患，本研究选择腹壁悬吊辅助腹腔镜胆囊切除术，通过腹壁悬吊系统悬吊、提拉前腹壁，促使腹腔脏器与腹壁分离，在避免人工气腹并发症的同时不影响手术操作空间，有助于提高手术安全性。腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术主要优势在于可避免由于腹腔压力干扰膈肌运动，对心肺功能不全患者影响较小，有助于扩大腹腔镜手术指征；同时提拉前腹壁后可使腹腔连通外界，腹腔内外压力一致，无须预防漏气影响手术效果，且可避免气腹干扰手术器械更换，降低对术野的影响[5]。本研究结果显示，两组术中出血量、住院时间比较无明显差异（P＞0.05），试验组手术时间较对照组长，术后24 h试验组NRS评分低于对照组（P＜0.05），说明腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术在手术时间方面不具有优势，但可减轻术后疼痛程度。腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术仅需1个切口，而四孔法腹腔镜胆囊切除术需4个切口，切口数量对术后疼痛程度有直接影响。同时支配壁腹膜的躯体神经对机械损伤敏感性较高，而腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术采用穿刺针辅助手术可避免破坏壁腹膜，有助于降低手术疼痛程度[6]。四孔法腹腔镜胆囊切除术需建立CO2人工气腹，会产生酸性环境刺激内脏神经，加剧术后疼痛。因此腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术相较于四孔法腹腔镜胆囊切除术可明显降低术后疼痛程度。本研究中试验组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），说明腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术可提高手术安全性。有研究显示，腹腔镜手术后肩背部疼痛发生率较高，可达50%[7]。其原因在于腹腔镜手术多采用头高脚低位，膈下聚集的CO2通过水分子作用反应为碳酸，刺激肩背部产生疼痛；同时人工气腹建立时过度牵拉膈肌纤维、腹膜会提高术后肩背部疼痛程度。而腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术无须建立CO2人工气腹，术后肩背部疼痛发生率明显较低。

综上所述，腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术创伤较小，治疗胆囊切除患者可降低术后疼痛程度，减少术后并发症发生。但同时需注意，腹壁悬吊下腹腔镜胆囊切除术仍具有单孔腹腔镜常见局限性，即器械拥挤、干扰术野导致手术时间增加，提示该术式仍有改进空间。