内外侧联合入路对SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗效果分析

廖志坚，曾小青，邹建生

（1.吉安市中心人民医院骨科，江西 吉安 343000；2.新干县大洋洲镇中心卫生院中医内科，江西 吉安 331300；3.新干县人民医院外科，江西 吉安 331300）

胫骨平台骨折是膝部常见骨折，占骨折总数的1%[1]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折是其常见类型，多由高能量损伤所致，是胫骨平台骨折中最为严重且复杂的类型，可造成胫骨平台关节面粉碎，软组织损伤严重，处理较为复杂[2]。随着近年来骨科技术的不断发展，解剖复位钢板内固定以效果肯定、术后并发症少等优点广泛应用于胫骨平台骨折的治疗中，得到临床研究者的肯定，但对其手术切口的设计仍存在争议[3]。本研究针对SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折患者采用内外侧联合入路治疗，探讨其临床疗效，以期为该类型骨折的临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2018年12月本院收治的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折患者24 例，随机分为研究组与对照组，各12 例。研究组中男7 例，女5 例；年龄20～69岁，平均（44.95±5.14）岁；骨折部位：左侧6例，右侧6例；Schatzker分型：Ⅴ型5例，Ⅵ型7例。对照组中男8例，女4例；年龄19～68岁，平均（45.12±5.75）岁；骨折部位：左侧 7 例，右侧 5 例；Schatzker 分型：Ⅴ型 4 例，Ⅵ型 8 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：年龄＞18 岁；符合胫骨平台骨折的诊断标准，并经X 光、CT 或MRI 检查确诊分型为SchatzkerⅤ型、Ⅵ型；外伤史明确，为闭合性骨折及新鲜骨折（伤时至手术≤2周）；自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折；伤肢既往有外伤史或手术史；合并多发伤或多发骨折；合并血管神经损伤；心肺肝肾严重基础疾病者及妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 研究组 研究组给予内外侧联合入路进行手术。患者行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，将空气止血带置于大腿根部，患肢膝关节下方安置衬垫使其略屈膝。手术采用经膝关节前内侧、前外侧联合入路，两切口间距≥7 cm。先于髌骨内侧缘内侧3 cm 处做一倒“L”型切口，逐层切开皮下组织，显露鹅足，向前方牵开，显露内侧柱和后柱骨折线，清除关节内积血、碎骨块，仔细探查胫骨平台骨折情况，复位后内侧移位骨块，以“T”型锁定钢板做有限内固定，以小螺钉固定；改变体位为仰卧位，经前外侧入路取弧形切口，自髌骨外侧1.5 cm 向远端延伸，暴露胫骨平台外侧柱，显露外侧半月板及关节面；若存在关节面塌陷经内外侧联合撬拨顶起塌陷的骨块，骨缺损处充填自体髂骨或人工骨以恢复胫骨平台关节面平整，直视下复位满意后选2.0 mm 克氏针临时固定，应用高尔夫型钢板固定，拔除克氏针，在C 臂机透视下确认复位情况。术毕膝关节腔内留置引流管，行常规抗感染、加压包扎等支持治疗；术后即行主动踝泵、股四头肌收缩等功能锻炼，3～5 d行膝关节屈伸练习，术后8周行部分负重练习，3个月左右逐渐负重行走。

1.2.2 对照组 对照组给予前正中单切口入路进行手术。麻醉和体位等准备工作同研究组，取前沿正中切口，逐层切开皮下组织直至深筋膜，将皮下组织和深筋膜缝合若干针再整体掀起，贴骨膜剥离胫前肌与内侧鹅足，充分暴露胫骨平台及胫骨上段，对骨折断端进行撬拔复位，骨缺损处充填自体髂骨或人工骨，透视下确认胫骨内外侧平台复位状态，再将解剖钢板放置在骨折外侧固定骨折处，钢板近端用皮质骨螺钉固定、远端用松质骨螺钉固定。术毕治疗同研究组。

1.3 观察指标 ①手术相关指标：包括术中出血量、手术时间、术后引流量、术后即刻测量胫骨平台相关角度。其中术后即刻测量角度包括胫骨内侧平台后倾角、外侧平台后倾角、平台内翻角，在术后即刻使用角度测量装置测量。②膝关节功能：观察两组患者术后3 个月的膝关节功能，判定标准采用Rasmussen 评分。膝关节无疼痛、行走正常、活动度正常、稳定性好、无膝伸直缺失为优；膝关节偶尔疼痛、户外行走＞1 h、活动度＞120°、屈曲20°时不稳定、伸直缺失＜10°为良；膝关节固定性疼痛、户外行走0.25～1 h、活动度90°～120°、伸直不稳定＜10°、膝伸直缺失10°～20°为可；膝关节活动后持续性疼痛、仅能室内行走、活动度60°～90°、伸直不稳定＞10°、膝伸直缺失＜20°为差。优良率=（优+良）/本组总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量、术后即刻测量胫骨平台相关角度比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（）

表1 两组患者手术相关指标比较（）

平台内翻角（°）85.46±7.67 85.50±7.98组别研究组对照组例数12 12术中出血量（mL）206.16±19.04 189.27±18.79手术时间（min）156.43±16.38 143.37±15.55术后引流量（mL）92.57±8.65 87.75±9.07内侧平台后倾（°）15.36±2.21 16.42±2.54外侧平台后倾角（°）10.22±1.94 10.43±1.87

2.2 两组患者术后膝关节功能比较 研究组术后膝关节Rasmussen评分优良率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后髋关节功能比较[n（%）]

3 讨论

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折是膝关节比较常见的一种骨折类型，大多是由高能量创伤所致，往往涉及干骺端及骨干，骨折粉碎程度高，且常伴有严重的软组织损伤。该类骨折的治疗存在复位固定较为复杂、固定易丢失、术后并发症较多的特点，因此，目前仍是创伤骨科治疗的难题[4]。

切开复位内固定术是治疗SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的第一选择，该术式可在确保骨折愈合的基础上，尽可能的恢复胫骨平台关节面，但其切口选择仍是临床上研究的焦点[5]。正中纵切口和外侧、后内侧双切口是目前常用的切口方式。前正中单一切口行钢板固定术可实现对胫骨平台双髁的解剖固定，但皮瓣剥离范围大，可进一步破坏已经损伤的软组织，且胫前区是相对缺血区，更易出现软组织坏死、感染等并发症[6]；同时，广泛的剥离对骨折部位的血运造成一定破坏，不利于骨折的术后愈合，易造成骨折延迟愈合及骨不连[7]。内外侧联合入路可充分显露胫骨近端内、外侧及后内侧骨折端，直视下使骨折复位，恢复关节面的完整，且内外侧双钢板可对复位后的胫骨平台提供稳定持续的固定和支撑，有利于患者进行早期功能锻炼，最大化恢复膝关节稳定性[8]；两切口相距≥7 cm，对胫前区软组织影响较小，有效减少软组织坏死、感染等并发症[9]；同时，后内侧倒“L”形入路无需显露膝关节后侧的神经、血管，从而简化手术操作，创伤更小[10]。

本研究中，两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量、术后即刻测量胫骨平台相关角度比较差异无统计学意义，提示相较于前正中单切口入路，内外侧联合入路行钢板固定应用于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折并不会加大手术创伤，操作简单、固定可靠；此外，研究组术后膝关节Rasmussen 评分优良率明显高于对照组（P＜0.05），表明该术式可促进患者膝关节功能的恢复，增加术后恢复骨关节的稳定性。

综上所述，内外侧联合入路对SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折临床效果显著，能有效改善术后膝关节功能，且不会增加术中创伤、手术时间等，值得临床推广应用。