快速现场细胞学评估在肺穿刺活检中的应用

王承志，王咏梅，杨庆婵

CT引导下经皮肺穿刺活检术作为非血管性介入技术，是诊断肺部疾病的常用方法，具有定位精准、检出率高、并发症少等优点，已被临床广泛应用，但并不能保证所取活检组织全部体现病变的性质。获得一份合格、足量的组织学标本是穿刺活检的关键。一般标本的数量越多，阳性率可能也会越高，但并发症也会随之增加，所以对取得标本后的质量评估尤为重要。近年来，随着介入呼吸病学的快速发展，快速现场细胞学评估技术（rapid on-site cytological evaluation，C-ROSE）作为诊断性介入肺脏病学实时伴随技术［1］，愈来愈被临床医生所重视。C-ROSE通过现场快速制片、染色及细胞学诊断，对标本进行满意度评估和初步诊断来提高活检阳性率。本文回顾性分析我院经CT引导下肺穿刺活检患者的临床资料，旨在探讨C-ROSE在肺穿刺活检中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集天津市海河医院2018年1月—2019年12月291例经皮肺穿刺活检患者的临床资料，根据术中是否采用C-ROSE分为C-ROSE组（148例）和非C-ROSE组（143例）。所有病例痰脱落细胞学、支气管镜刷检和活检等检查均未有明确结果。术前完善胸部增强CT、血常规、出凝血时间、心电图及肺功能检查等，排除具有经皮肺穿刺活检禁忌证者。2组间患者一般资料见表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2组患者间一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 操作方法全部患者经CT扫描定位，常规消毒、局部麻醉，采用18 G或20 G穿刺活检针穿刺抽取肺部组织2～4条。C-ROSE组先将组织放入载玻片上均匀滚动至玻片中心，以1～2 cm2为宜，要求薄厚适当，1～2张/条，行迪夫（Diff-Quik，D-Q）快速染色液浸染，显微镜下湿片观察，并现场诊断。手术医师根据C-ROSE结果来确定下一步，若获得细胞质量满意可在原穿刺部位继续穿刺；若获得细胞较少不能诊断可酌情调整穿刺部位重新穿刺。所剩组织条放入4%中性甲醛固定，行常规病理组织学检查。非C-ROSE组将穿刺组织条直接放入4%中性甲醛固定后行常规病理组织学检查。所有病理组织学标本均经石蜡包埋，以4μm切片，苏木素-伊红（H-E）染色，并辅以免疫组化和特殊染色等明确诊断。所用试剂购自珠海贝索生物科技有限公司，方法步骤同说明书。

1.2.2 诊断标准（1）C-ROSE根据细胞学诊断标准分为4级：Ⅰ级，未见恶性肿瘤细胞；Ⅱ级，可见异型细胞；Ⅲ级，可疑恶性肿瘤细胞；Ⅳ级，可见恶性肿瘤细胞。其中，以Ⅲ级和Ⅳ级为阳性。（2）临床诊断的确认。恶性病变评价标准：①病理组织学证实；②其他部位有同一病理类型的恶性肿瘤；③临床和影像诊断支持，并经化疗、放疗或靶向治疗有效。良性病变评价标准：①病理组织学证实；②病灶消失或缩小；③抗结核、抗感染等临床治疗有效。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，结果一致性比较采用Kappa检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。计算C-ROSE组的诊断敏感度、特异度和最终病理组织学诊断的一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 C-ROSE组检查结果采用C-ROSE的148例中首针穿刺成功取材满意的有110例，另外38例经调整进针角度和（或）更换取材部位再行穿刺，其中27例经多次针吸后取材满意。11例标本取材不满意，由于出现气胸2例、咯血2例等并发症和7例因患者不能配合，均未再取材。

C-ROSE组术中细胞学诊断：Ⅰ级53例、Ⅱ级12例、Ⅲ级24例、Ⅳ级59例。术后病理组织学证实恶性肿瘤92例，其中原发性肿瘤88例（腺癌41例、鳞癌28例、腺鳞癌1例、小细胞癌10例、大细胞癌2例、黏液表皮样癌1例、未分化癌2例、淋巴瘤1例、多形性未分化肉瘤1例、孤立性纤维性肿瘤1例），转移性肿瘤4例（肾透明细胞癌、卵巢浆液性癌、结肠腺癌、腹腔平滑肌肉瘤各1例）。良性病变56例，其中结核病21例、机化性肺炎7例、真菌性肺炎3例、细菌性肺炎4例、间质性肺炎7例、非特异性炎症14例。C-ROSE诊断试验敏感度为88.0%（81/92），特异度为96.4%（54/56），Kappa值0.819，诊断的符合率为91.2%（135/148），C-ROSE与病理组织学诊断有较高的一致性。C-ROSE与组织学诊断结果，见表2。

Tab.2 Results of C-ROSE and pathological findings表2 C-ROSE与组织学诊断结果 例（%）

2.2 2组肺穿刺活检的比较C-ROSE组在穿刺活检时间和穿刺次数方面均较非C-ROSE组有所增多（P＜0.01），发生气胸和肺部出血等并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），C-ROSE组在标本满意率和病理学明确诊断等方面均优于非C-ROSE组（P＜0.05），见表3。2组出现气胸的患者均以轻度（肺压缩＜20%）为主，采取平卧、吸氧后气体可自行吸收；肺部出血患者中有2例为咯血（＞100 mL），其余为血痰,给予患侧卧位、吸氧、冰袋冷敷，以及止血、止咳、镇静等对症治疗，1～2 d内均可恢复正常。2组中均未出现空气栓塞、穿刺道肿瘤种植等并发症。

3 讨论

3.1 C-ROSE在肺穿刺活检中的应用1981年Pak等［2］首先对37例经皮肺穿刺活检应用现场快速染色技术，其中36例获得成功诊断，并提出这种方法可以提高诊断率。近年随着影像检查技术的发展，胸部增强和薄层CT可以精准定位病变穿刺的部位；与此同时，染色技术的快速发展也为ROSE的临床应用提供了有力支持，大大缩短了诊断时间。目前常用的快速染色试剂为改良瑞氏染色（Wright's stain modified by Feng）和D-Q染 色，两 者 都 是 利 用Romanowsky Stain技术改良而成，具有方法简单、快速（常可在1min内完成染色），且背景清晰无沉渣等特点。本文148例C-ROSE中有137例取得满意标本，其中首针穿刺成功110例，另外27例在调整进针角度和（或）更换取材部位后亦取材满意，病理学明确诊断139例；而143例非C-ROSE组有120例获得满意标本，病理学明确诊断123例，仍有20例需经其他方法进一步明确。本研究提示C-ROSE可以提高肺穿刺活检操作的阳性率，避免二次手术创伤和检查的费用。李燕燕等［3］报道了108例肺外周结节穿刺结果，其中58例术中采用ROSE，51例穿刺成功且标本足够，ROSE组诊断准确度为89.66%，良性病变一致性91.3%，恶性病变的一致性93.33%，与本研究结果接近。Anila等［4］对50例肺结节行CT引导下针吸活检，其中ROSE测定的敏感度为92%，特异度为100%，提示ROSE可提高细胞学的诊断效率。

3.2 C-ROSE与肺穿刺活检术的并发症肺穿刺活检并发症包括气胸、肺部出血、肺部感染、空气栓塞及穿刺道种植转移等，以气胸和肺部出血最为常见。原因多由于病灶较小、距离胸膜较远且不易垂直进针、穿刺次数多和时间过长、病灶周围肺气肿和血管丰富等。本研究显示，C-ROSE尽管增加了现场制片和细胞学诊断的时间，致使穿刺时间和穿刺次数较非C-ROSE有所增多，但两者发生气胸和肺部出血等并发症的差异无统计学意义，提示C-ROSE并未因为穿刺时间和穿刺次数的增多而增加气胸和肺部出血的风险。徐树明等［5］报道113例肺穿刺活检检出气胸16例（14.2%），肺组织内有出血19例（16.8%），发生率略高于本文。相反，由于穿刺针对性强，减少了不必要穿刺，降低了患者的手术风险，尤其是取材较困难（病变体积过小、位置较深，或患者呼吸活动度较大等）和并发症风险较大（肺大疱，病变距离心包、大血管较近等）的患者，最小化的恰当标本取样是十分必要的。

3.3 影响C-ROSE的诊断因素在现场评估时应评价标本中是否有恶性肿瘤细胞，如果有肿瘤细胞，观察其比例，判断恶性肿瘤细胞是否足够；如是阴性也要仔细观察背景，如红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、上皮样细胞、多核巨细胞或是细胞坏死残影等，并可根据C-ROSE提供的线索对有限的标本做好分诊，如是否需要留送普通菌、真菌、结核菌等方面检查。同病理组织学一样，C-ROSE细胞学诊断也存在一定的局限性。由于只观察细胞的形态，无法观察肿瘤的组织结构以及与正常组织关系，可能对结果造成误差。本文C-ROSE组中细胞学诊断敏感度为88.0%，特异度为96.4%。影响C-ROSE的因素：（1）假阴性原因。①手术医生定位是否准确，如应选择病变的实性区，尽量避开坏死区；穿刺针选择是否恰当，如果穿刺针过细可能造成细胞量较少影响诊断。②穿刺出标本应立即涂片，如放置时间稍长标本外部风干会影响涂片；同时要求涂片得当、薄厚适中，印片过薄造成细胞过少，印片过厚会造成细胞重叠，均会影响阅片结果［6］。③细胞学医师的诊断经验，由于大多数常规细胞学诊断医师更常采用HE染色和巴氏染色，故应在C-ROSE时多积累D-Q染色下细胞学诊断的经验以提高诊断质量。（2）假阳性原因。①制片质量不佳，如涂片细胞牵拉变形，造成细胞异型性。②结核、脓肿等炎症常刺激上皮细胞过度增生，呈现一定的细胞不典型性，可造成过度诊断，需要细胞学医生仔细鉴别。

总之，C-ROSE涉及呼吸病学、影像学、肿瘤学、介入呼吸病学、病理学、细胞学等多学科［7］，因此临床医生、介入医生和细胞学医生等多学科间的紧密配合可以缩短手术操作时间，提高穿刺标本的成功率和诊断率，并可减少并发症的发生。C-ROSE细胞学诊断敏感度和与最终组织学的一致性较高，能为临床提供可靠的诊断依据。