德国汉诺威医学院汉尼拔医学课程模式探析

陈澜祯

（1.厦门大学教育研究院，福建厦门361005；2.赣南医学院信息工程学院，江西赣州341000）

1961 年，在德国科学理事会的建议下，下萨克森州建立了汉诺威医学院（Medizinische Hochschule Hannover，MHH），旨在通过提升医学实践和把新医学学科整合到医学培训中来改革医学教育。[1]作为一个热门的生命科学研究圣地，每年申请汉诺威医学院医学课程的人数众多。2005-2006 学年，该校推出汉尼拔（HannibaL）医学示范课程，开展综合职业导向的专业适应性教学，致力于实现医学专业学习与研究现代化，以更好地保障职前医学教育。目前，德国柏林洪堡大学、亚琛大学、杜塞尔多夫大学、曼海姆大学、汉堡大学、科隆大学和奥尔登堡大学都开设了该课程。[2]汉尼拔医学课程模式是德国重要的医学教育模式，本文从入学选拔、培养目标、课程设置、临床教学、课程考核、教学管理与评价这六个方面对其进行剖析，以期更全面地洞悉德国高等医学教育，为我国高等医学教育提供参考。

一、关注学医动机的汉诺威医学院入学选拔

欧洲的职业医生培养过程普遍分为两个阶段——本科医学教育（Undergraduate Medical Education,UGE）以及随后的研究生医学教育（Postgraduate Medical Education,PGE），后者也称为研究生培训或医学职业培训。在多数欧洲国家，这两个阶段的培养年限为6 至7 年。而在德国，医学教育并非传统的本科-硕士-博士制，而是一个总学时约为6 年零3 个月的大学课程学习过程，完成课程学习并通过国家考试后将获得执业医师资格证（Approbation）。[3]由于德国高等医学院校旨在培养具备行医资格的医学人才，因此，相较于其他专业，德国高校对医学生的选拔是非常严格的。

自20 世纪90 年代以来，德国大学的录取除了考虑成绩因素，还必须衡量候选人是否适合就读所申请的专业。[4]汉诺威医学院的入学资格考核包括常规测试和面试选拔，旨在让申请人展示他们的学医动机。汉诺威医学院认为，没有良好学医动机的人将来是当不好医生的，为此该校在医学生的选拔中会选择那些能够可信地表达对医疗行业热情和承诺的申请人，而同理心、社交能力、敏锐力、科研准备和团队合作能力则是必备的素质。[5]

汉诺威医学院的入学选拔考核流程由三部分组成。首先，根据全国通用标准接受医学申请人，按照高中成绩的平均等级，从将汉诺威医学院作为首选院校的申请人当中选择候选人进入面试选拔阶段，候选人数量为拟录取人数的3 倍。其次，由来自不同地区的教师和专家组成的选拔委员会对候选人进行面试。面试内容涵盖学习动机、科研成就、兴趣爱好、课外活动、团队合作与社交能力、社会承诺等多个方面，能够全面反映候选人的学习态度、工作能力和职业理想。最后，选拔委员会分别对候选人的“个人条件”“技术特长”以及“课外兴趣”三个方面进行评估，并给出一个总体评价。汉诺威医学院将每位候选人的面试成绩（占比49%）与高中平均成绩（占比51%）进行加权计算，得出候选人的总分，再按候选人总分排名确定最终录取人选。[4]

二、基于德国医学能力框架的培养目标

欧洲高等教育区学位资格框架（FQ-EHEA）、博洛尼亚进程和欧洲终身学习资格框架（EQF-LLL）以及里斯本进程先后定义了欧洲高等教育、职业教育学习能力的框架目标。在医学教育领域，德国联邦政府责成德国医学教育协会与德国医学院协会共同制定了德国医学能力框架（Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin，NKLM）。[6]NKLM 依托加拿大医学教育体系框架（Can MEDS 2015 Physician Competency Framework），涵盖了德国医学教育阶段所有需要学习的内容，并包含了医学教育最后一学年临床实训阶段的学习目标。[7]

NKLM 对德国开展医学教育和培训的目标进行了定义：“医学教育的目的是在医学生中开展与患者相关的科学研究与临床实践；医学教育应提供满足人民全面医疗保健服务所需的所有医学科目的基本知识、技能和能力，并开展独立自主的医疗实践培训和继续教育培训。”[8]汉诺威医学院根据NKLM 所设计的汉尼拔医学课程充分体现了两个主要培养目标：一是开展以病人为中心的医疗学习活动；二是进行以科研为导向的医学实训。医学生们在课程学习期间，所学的基础知识和临床知识皆是面向患者的症状和健康问题，早临床、多实践的特点较为突出。汉诺威医学院汉尼拔医学课程的教育目标如表1所示。

表1 汉诺威医学院汉尼拔医学课程的教育目标

三、模块化的课程设置

自20 世纪60 年代起，汉诺威医学院就被认为是一所勇于改革的大学。在创建之初，该校创始委员会成员之一——Fritz Hartmann 教授就提出了许多现代医学研究的概念：一是将各个临床科室合并为医学学科大类中心；二是在建校的第六年开始实行“小组临床教学法则”；三是提倡分组讲习，要求以学科为导向、以问题为导向，并注重学科之间的协调。其中，“小组临床教学法则”是指临床讲座与实践练习按1：1的比例进行。通过手术训练与相互协作，学生的学习积极性得到了调动，学习自信心得到了增强，教学效果也得到了提高。[1]这套教学方法被该校誉为“汉尼拔”，这也是汉诺威医学院汉尼拔医学课程模式的原型。

为了实现以患者为中心、以科学研究为导向的医学教育目标，汉诺威医学院开发了汉尼拔医学示范课程体系。该课程体系门类多样、内容丰富，除了传授医学方面的知识与技能，还特别强调培养医学生的综合素质，要求学生学习各种与患者交流的技巧，具备良好的思辨和科研探索能力。其课程体系设置如表2所示。

表2 汉诺威医学院汉尼拔医学课程体系

汉尼拔医学课程体系的每一个教学模块都是教学单元，它涵盖了多种教学形式，如讲座、练习、研讨会、面向模拟病人的实习、床边课程、集体实习、临床研究、国内外临床教学访问以及自学。以汉诺威医学院2018－2019 学年的课表与选课说明为例，该校第3学年开设了“全科医学”课程。该课程的学习目标为：了解常见疾病和相关病史的症状，完成面向具体病例的诊断学习、练习检查。课程安排包含10 小时的讲座、18 小时的课程学习、3 小时指定的门诊见习以及1小时的自主复习。[14]讲座与课程皆有线上和线下两种形式，每个模块至少有一次绩效评估以确保教学质量。

四、以科研为导向的临床教学与跨学科临床实训

从上述课程设置可以发现，德国医学生的培养周期较长与开设的医学课程专业化程度较高、课程门类较多、临床实习和实训跨度时间较长等原因分不开。作为德国一种特殊的医学教育模式，汉尼拔医学课程模式将跨学科科研导向贯穿医学生培养的全过程。

（一）在入学教育方面，通过开放的入学周学习奠定跨学科的医学思想

在汉诺威医学院，医学生一入学便和其他专业的学生一起开始新生周（Ersti）的学习。新生周是介绍性质的学习，学生们在跨文化导师的指导下开展入门阶段的学习。新生周是开放包容的，重在交流信息和培养兴趣。第一周结束之后，医学生们将开始为期三周的医学疾病主题（Propädeutikum）学习。[15]在此期间，教师将在具体医疗案例研究的基础上，以患者为中心，介绍跨学科的医学思想和医疗流程。通过主题学习，医学生将初步了解如何对待患者，了解跨学科的医学思想和临床行动。

（二）在临床教学方面，积极开展以疾病为中心的“三级化”和“学习螺旋”教学

Fritz Hartmann 教授在汉诺威医学院建校之初提出的以问题为导向的课程教学对德国当代医学教育依然影响深远。自2002 年德国颁布医学执照修正案后，德国的教育主管部门明确要求，医学本科教育以实践和应用为导向。[11]在国家政策的牵引下，德国大部分医学院校都开展了基于问题导向的PBL 教学。在汉诺威医学院，以问题为导向的课程教学已经发展为以疾病研究为导向的课程教学。

一方面，通过实行“三级化”轮换教学，集中教学投入。汉诺威医学院汉尼拔医学课程的学习周期是“5+1”学年。与德国传统医学院的培养模式不同，汉诺威医学院从第三学年开始每年实行三个为期10 周的教学周（Tertiale），其中第一个教学周是从10月中旬至12月底，第二个教学周是从1月至3月中旬，第三个教学周是从4月中旬至7月上旬。3月中旬至4月中旬以及7 月至10 月是无课时间，用于科研工作。[16]从第三学年开始，将一年分成三轮，学生们轮流进行三个教学周的学习。由于每一批次的学生人数只有原先的三分之一，教学强度和教师精力的投入程度都大大增强，有利于学生开展强化学习和科学研究。第六年为实习年，其中内科、外科和轮换实习各占三分之一，实施首诊医生负责制的临床全程观察和技能训练。“三级化”教学有利于集中性的教学投入，是开展小班教学和强化课程质量的重要措施。

另一方面，通过开展“学习螺旋”教学，激发医学生对临床学习和实验研究的热情。“学习螺旋”是以疾病为教学模块，以患者为中心，将患者的病情结构化，并随着研究过程的日益复杂，不断加入新知识，以便系统地开展教学与科学研究。[17]例如，在讲授内科学“心力衰竭”这一疾病的时候，通过呈现该病症的临床表现、患者的具体病案等资料，重点解释疾病的治疗以及与该疾病相关的鉴别诊断方法。在讲授“医学解剖学基础”或“生理学”课程的时候，会再次对心力衰竭这一疾病进行阐述。通过这种和已学课程相联系的教学方式，学生们在学习与研究过程中可以多次涉及同一种疾病，有利于将抽象的医学理论与具体的临床实践紧密结合在一起。通过不断地反思每个阶段知识点的掌握情况，学生对于复杂医学问题的解决能力得以提升。为促进学生主动参与科研探索，汉诺威医学院要求学生第2 学年就开始准备研究论文，最迟在第5学年开学前必须提交一份研究论文用于评估，[18]充分体现了教学的科学研究导向。

（三）在临床实训方面，开展跨学科临床实践技能训练

其一，开设跨学科内科医学诊断课程（Propaedeutic）。[13]该课程是面向一年级学生提供的临床医学结构化介绍，旨在帮助学生做好医学研究规划，并为解决实际的医学问题做好准备。该课程是高度跨学科的，集成了汉诺威医学院多个理论和临床科室的智慧。课程模块的第一部分被设计成医疗主题周的形式。该主题周为期4 周，每一周以一种疾病或疾病组为主题，通过实例的方式来展示医学治疗的步骤。[19]其内容涵盖患者记录（临床图片和患者病史）、体格检查、系统诊断、治疗决策、康复预后等临床全路径。课程模块的第二部分是临床实践。学生将在有着丰富临床经验医生的指导下开展实践学习，熟悉病历和诊断流程，达到通过诊断临床症状便可正确阐述疾病和医学基础知识相关性的实践要求。汉诺威医学院的临床实践要求学生随从带教医生导师与患者进行“一对一”的沟通，包括学习规范化的交谈用语。导师在临床带教的过程中，亦非常注重对学生思辨与探索问题能力的培养。比如，在“诊断方法”模块中，学生不但可以练习基本的医学实践技能，还可以在专业医师的指导下交流病理、生理等临床知识并展开讨论。课程模块的第三部分是将前两部分所学知识应用于OSCE医学考试和结构化评估。[20]

其二，开放跨学科技能实验室。汉诺威医学院有近700 平方米的跨学科技能实验室（SkilLaH）。该实验室开展的实践技能培训是汉尼拔医学课程的重要组成部分，可以与汉诺威医学院的在线教育、翻转课堂、小组研讨会、展示演讲以及基于Web 平台的主题讨论、课程交流相配合，旨在培养学生的操作技能和沟通能力。该实验室在非教学时间也向所有医学专业的学生开放，即“无教学的学习模式”（LoL）。[19]在此期间，学生可以独立开展身体检查、基本生命支持的急救、血液采样、注射、静脉穿刺、心电图、神经系统检查等实践操作。

其三，在第三学年就开始医学实践模块的实习。为了让学生尽早与患者接触，汉尼拔医学课程模式在第三学年便开展临床实习（BlockPraktikum）。与德国传统医学教育最后一学年（第六学年）开展的临床实践学习（PraktischesJahr ,PJ）一样，修读汉尼拔医学课程的学生在第三学年进入医学实践实习模块后，在医疗职业方面会得到来自医学院课程教授的指导，在临床实践方面会得到来自临床带教导师（医生）的指导。[12]使用标准化患者的病房轮训、计算机辅助PBL会议、线上研讨会、EBM（循证医学）课程、临床危机情景演练以及复苏训练和技能训练，这些教学形式都为学生提供了丰富的临床知识和操作技能，促进了基础医学和临床医学的整合，进而推进了临床实践研究。

五、实行客观结构化临床考试的课程考核

德国传统的医学教育大体分为三个阶段。第一阶段是临床前学习阶段（VorklinischerStudienabschnitt），历时约两年。学生在第二学年结束后需要参加第一次国家考试，考试内容包含笔试和口试。第一次国家考试通过后，学生方可继续进行接下来的临床阶段的课程学习（KlinischerStudienabschnitt）。学生在第三学年结束后需要参加第二次国家考试，考试内容全部为笔试。第二次国家考试通过后，学生方可进行为期一年的临床实习，包括为期14 周的见习（Blockpracktika）以及4 个月的诊所和医院实习（Famulatur）。学生实习结束后参加第三次德国国家医师资格考试，考试内容包含口试和临床实践，两项皆通过者可获得执业医师资格证（Approbation）。[11]这是在德国从事临床医疗工作的必要条件之一，但获得该证后还需接受下一步的专科医师培训（Facharztausbildung），考核全部通过后方可行医。

汉诺威医学院的汉尼拔医学模式与德国传统医学模式的不同之处在于：前者实施的是客观结构化临床 考 试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。[20]该考试形式是苏格兰邓迪大学开发的，以客观和标准化的方式评估实际医疗工作的各个方面，其中临床实践技能和沟通技巧、理论知识与实践的联系与转化是考核重点。

客观结构化临床考试也分三个阶段完成。第一阶段（M1）的考核也是在第二学年结束时进行，因此它代替了德国传统医学教育的第一次国家考试。学生在第五学年临床学习结束时通过OSCE 第二阶段（M2）的考试，标志着完成了汉尼拔医学临床课程。学生在第六年的PJ 实践结束后，通过第三阶段（M3）的口试（SOE），则完成了汉尼拔医学课程的全部研究学习。[19]该考试在汉诺威医学院各个OSCE 分级站点进行。在每个OSCE 工作站，考官根据客观结构化临床考试的清单对考生进行考核和评估，每一站的考核时间为7～15分钟。各站点保存了考试的历史记录，可出具由考试委员会签署的考试报告，相关档案可供考生书面申请时查阅。OSCE 考查的重点是基本医疗活动。例如，在第一阶段的考核过程中使用模拟患者和真实患者，重点考核学生在“诊断方法”模块的学习中获得的技能。具体考核内容包括：（1）询问患者关键症状的能力；（2）无技术辅助临床检查的能力，如以症状为导向的身体检查、神经系统检查；（3）有技术辅助临床检查的能力，如利用胸部X 射线图像的结构化诊断能力；（4）应用检查技术的知识，如从生理学和病理学的角度解释关键症状的原因及其差异的能力；（5）对患者进行处理的能力。

六、受法律保护的教学质量监控管理与教学保障

为确保汉尼拔医学课程模式的顺利实施，汉诺威医学院建立了完善的教学质量监控管理体系，涵盖了教学质量管理、质量评估、教学辅助服务等三个方面。

（一）受法律保护的教学质量监控管理机构

在汉诺威医学院，学院院长办公室负责协调所有学生的学习课程及教学质量管理，包括课程开发、教师教学考核、技能实验室、学生学习和考试评估、能力测试等方面。[21]学院院长的职责受汉诺威医学院所在下萨克森州的《高等教育法案》（NHG）保护和约束。该法案在第45条第1段和第2段明确了学院院长的主要任务：“学院院长负责保障教学、学习辅导以及考试的正常开展，并努力确保所有成员和教职员工在教学和考试中履行职责。”[22]

汉诺威医学院自2011 年10 月1 日起设立研究院长，由拥有医学博士学位的教授担任，主要负责组织、管理汉诺威医学院的学位课程。[21]研究院长的工作目标有四个方面：一是优化以患者为中心的教学；二是完善各个学习模块及其课程内容的匹配度；三是确保合法和正确的考试过程；四是加强研究的学术性，保持汉诺威医学院的高质量医学研究。

由于汉尼拔医学课程的所有考试都与教学密切相关，为实行有效监督，汉诺威医学院成立了医学检查委员会，旨在保障学院在所有医学教育研究考核或检查中遵守相关规定。该委员会遵照德国医师许可规定，由汉诺威医学院院长、学校内部和外部的教学人员代表以及两名学生组成。其中，院长和教师的任期为三年，学生为一年。[23]

（二）以学生为中心的教学质量评估

汉诺威医学院研究委员会定期会对教学质量进行评估。评估分为两个工作组：教学评估工作组和学术控制工作组。其中，教学评估办公室负责教学评估工作，其核心工作是评估课程。课程评估又被分为两个部分：基本评估和深度调查。在基本评估阶段，评估人员将与学生进行访谈并发放开放式调查问卷，涵盖教学六个核心方面的评估模块。如果基本评估中有指标显示异常，研究委员会将对其开展深度调查，并用更具差异性的问题开展进一步评估。[24]基本评估的完整结果和深度调查表将发送给负责各个教学模块的老师，并要求其转发给所有任课教师。课程评估的结果将纳入教学质量绩效考核，并与课程模块考试质量、教学工作量一起构成教学质量的衡量标准，这些都与教学资源分配（Lehr-LOM）相挂钩。汉诺威医学院每学年会评选三名最佳讲师，授予最佳教师奖。[25]教学质量评估已经成为提升教学质量的一种重要手段。

学术控制工作组负责收集汉诺威医学院有关教学与学习的关键数据，工作组根据医学院所在下萨克森州规定的教育质量标准，开展汉尼拔医学课程学习计划的认证和重新认证，以确保各种学位课程的最大利用率。同时，学术控制工作组还负责与教学医院和教学实践基地签订合作协议，共同开发新课程，使课程更加完善。[21]值得一提的是，汉诺威医学院会对与外单位合作开发的课程进行评估，合作教师和学生将共同参与批判性讨论。评估结果将提交给研究委员会进行投票，作为课程开设与否的依据。经研究委员会批准的课程具有法律约束力。汉诺威医学院的教学质量管理模型如图1所示。

图1 汉诺威医学院汉尼拔医学课程模式的教学质量管理模型[19]注：ILIAS 为汉诺威医学院中央数字化学习平台[26]，FACT 是支持汉诺威医学院所有行政程序的软件系统，支持WEB服务[27]。

（三）强大的现代化教育辅助服务团队

为配合汉尼拔医学课程模式的实施，位于汉诺威医学院的PLRI 医学信息研究所根据汉尼拔医学课程计划提供在线学习服务，涵盖医学电子资源、网络课程教学、在线考试、医学数学在线学习应用程序开发等方面，以辅助师生开展医学项目的科研工作。

2006 年，PLRI 推 出 了ILIAS中央数字化学习平台。该平台集成了图书馆、技能实验室和所有与医学相关的多媒体学习材料，该校所有的数字化学习服务资源都可通过ILIAS 平台访问。[28]该平台包括可支持在线查询的由PLRI 建立的全德著名千兆像素医学图像网络数据库（Medical School Book）以及可支持在线观看的用于联合国医学教育的全套医学教学视频（Gigapixels）。[29]其中，基于网络的千兆像素图像允许以最小的细节显示具有交互式缩放功能的高分辨率图像，可以为学生提供完全独立于显微镜的细胞生物学和微观解剖学微观截面图像观测。Gigapixels 不仅可以起到医学教科书的作用，还可通过比单个图片或文本更容易理解的方式呈现多种教学行动方案，展示医学检查或症状学方法。根据该校的学习条件（HSC）年度调查，汉诺威医学院平均每周有超过90%的学生花费超过60%的时间在学习平台上学习。该平台同时也是跨学科课程中医学主题教育模块的重要组成部分，学生们经常使用ILIAS 学习平台开展团队研讨，以提高跨学科医学知识的应用能力和新媒体的应用素养。

总之，汉诺威医学院的入学选拔标准、培养目标、课程教学、临床实训、课程考核和教学质量保障构成了德国特殊的汉尼拔医学课程模式。以患者为中心、以科学研究为导向、临床课程设置丰富、循序渐进的学习螺旋式小组教学、早临床和高度跨学科的临床实践与客观结构化的临床考核有机统一、相互融合，共同构成了培养德国杰出医学人才的有力保障。