经皮穴位电刺激对老年妇科肿瘤患者术后睡眠质量和短期临床预后的影响

李 魏，杨继梅，白 桦，李春雨，李梦洋，张林东

(郑州大学第三附属医院妇科，河南 郑州 450052)

年龄的增长与人的睡眠质量呈负相关。研究[1]表明，主诉有睡眠质量问题的中老年人群比例较高。睡眠障碍不仅包括入睡困难、多梦易醒，还包括白天困倦、精神不佳及焦虑等[2]。术后睡眠障碍对患者术后生命安全可造成较为严重的不良影响，严重者可影响临床预后[3]。经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是一种无创伤性的电刺激技术，不引起患者疼痛，且实施方法十分简便。TEAS具有镇静、镇痛等功效，可减轻手术患者炎症反应[4]。另外，TEAS可缓解运动性疲劳、提高运动能力[5]。本研究拟探讨TEAS对老年妇科肿瘤患者术后睡眠质量和短期临床预后的影响，以评价其实际临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年11月至2020年7月郑州大学第三附属医院收治的经临床病理学确诊的老年妇科肿瘤患者109例，最终纳入择期行手术治疗的80例患者，其中子宫肌瘤50例、宫颈癌17例、卵巢肿瘤13例。纳入研究对象的年龄为65～79岁，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ、Ⅲ级，身高145～175 cm，体质量40～75 kg。排除标准：严重的心肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、心脏瓣膜病等；肾功能不全；严重的精神障碍性疾病史；长期酗酒；伴有高血压、冠心病和糖尿病；术前存在语言交流及认知障碍；近期已经接受过手术治疗；伴有严重的视力和听力障碍；资料不全；术中及术后发生严重不良事件；术后发生严重感染；麻醉和手术时间>6 h；术后视觉模拟疼痛评分(visual analog scale，VAS)>3分；二次手术。80例患者采取随机数字表法均分为TEAS组和对照组2组，每组40例。本研究方案实施前已提交至本院医学伦理委员会审核并获得同意，项目开展前已征得患者及家属的知情同意，并签订相关医疗文书。

1.2 麻醉方法术前禁食禁饮8 h。送入手术室后给予心电监护、指端血氧饱和度、心率和呼吸频率等检查。开放外周静脉通路。局麻后于超声引导下行桡动脉穿刺置管以备连续监测平均动脉压。静脉注射咪达唑仑0.04～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.50～0.80 μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg和罗库溴铵1 mg/kg进行麻醉诱导。待脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)至约40时行可视下气管内插管并实施机械通气。呼吸机参数：潮气量=8～10 mL/kg，呼吸频率=12～14次/min，吸呼比=12，吸入氧浓度=60%～80%，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管术。麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定负荷剂量1 μg/kg，10 min泵注完毕，随后以0.2 μg/(kg·h)的剂量持续静脉泵注右美托咪定至术毕前30 min。麻醉诱导后靶控输注丙泊酚，靶控输注血药浓度维持在 2～3 μg/mL。术中持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和顺式阿曲库铵0.2 mg/(kg·h)。术中维持BIS值40～60。术中电热毯保温。术毕前15 min静脉注射羟考酮0.1 mg/kg，缝皮前给予质量分数0.25%罗哌卡因切口皮下注射。患者拔除气管导管，送入麻醉后恢复室，继续监测。术后连接电子镇痛泵行经静脉自控镇痛。

1.3 干预措施麻醉前10 min，TEAS组选定患者双侧内关穴(PC6)及合谷穴(L14)，医用酒精对上述穴位皮肤进行局部消毒和脱脂，随后将电极片贴置于穴位上，连接HANS-200A韩氏穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司)，设置电刺激参数：疏密波型，频率2/100 Hz，强度6 mA，刺激持续时间3 s，持续电刺激直至术毕。对照组于相同穴位上贴置电极片，但不行电刺激。

1.4 患者主观睡眠质量评估分别于术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d及出院前1 d采用匹兹堡睡眠指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表计算出相应的PSQI评分，≥5分为睡眠质量障碍。PSQI量表每个项目分值为0～3分，总分0～21分，分值高低与睡眠质量呈负相关[6]。分别于术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d及出院前1 d采用阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)评估患者睡眠情况[7]，AIS总分<4分为无睡眠障碍，4～6分为可疑失眠，>6分为失眠。

1.5 患者客观睡眠质量评估采用多导睡眠监测仪评价客观睡眠质量：根据《睡眠图描记与分期国际标准》[8]分别评价术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d及出院前1 d的夜间睡眠进程(睡眠潜伏期、觉醒次数、觉醒时间、快波睡眠潜伏期、睡眠效率、总睡眠时间)和睡眠结构(慢波睡眠和快波睡眠)情况，其中慢波睡眠结构中分S1～S4等4个阶段，S1、S2是浅睡眠阶段，S3、S4是深睡眠阶段。

1.6 患者疼痛和负性情绪评估分别于术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d及出院前1 d采用VAS量表评估患者静息和活动时的VAS评分，采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety depression scale，HADS)评估患者的焦虑和抑郁状况。HADS量表包含焦虑和抑郁2个亚量表，其中HADS评分≥8分者须从研究中剔除[9]。

1.7 患者术后短期临床预后指标及不良事件评估记录肺部并发症发生情况；记录术后住院时间；监测患者窦性心动过缓、呼吸抑制、窦性心动过速、高血压、低血压、恶心呕吐等不良事件的发生情况[10]。

2 结果

2.1 2组患者临床资料及术中指标比较2组患者年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、肿瘤类型、麻醉时间、手术时间和ASA分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料及术中指标的比较

2.2 2组患者不同时点PSQI评分和AIS总分比较与术前1 d比较，术后1 d、术后3 d、术后7 d和出院前1 d时对照组和TEAS组PSQI评分和AIS总分均明显升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。术后1 d、术后3 d、术后7 d和出院前1 d时TEAS组PSQI和AIS总分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时点PSQI评分和AIS总分比较

2.3 2组患者不同时点睡眠进程指标比较TEAS组和对照组患者术前1 d睡眠进程评价提示，睡眠潜伏期、觉醒次数、觉醒时间、快波睡眠潜伏期、睡眠效率和总睡眠时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1 d、术后3 d、术后7 d和出院前1 d时TEAS组睡眠潜伏期、觉醒次数、觉醒时间、快波睡眠潜伏期均少于对照组，而睡眠效率、总睡眠时间均多于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时点睡眠进程比较

2.4 2组患者不同时点睡眠结构比较TEAS组和对照组患者术前1 d睡眠结构评价提示，慢波睡眠和快波睡眠率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1 d、术后3 d、术后7 d和出院前1 d时TEAS组快波睡眠率均较对照组升高，慢波睡眠中浅睡眠(S1、S2)率均较对照组降低，深睡眠(S3、S4)率均较对照组升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组患者不同时点睡眠结构比较 %

2.5 2组患者不同时点VAS评分、HADS评分比较2组患者不同时点VAS评分以及HADS焦虑评分和抑郁评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组患者不同时点VAS评分、HADS评分比较 分

2.6 2组患者术后并发症、术后住院时间、不良事件比较与对照组比较，TEAS组患者术后肺部并发症发生率明显降低，术后住院时间明显缩短(P均<0.05)。2组患者术后不良事件发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表6。

表6 2组患者术后并发症、术后住院时间、不良事件比较 n(%)

3 讨论

正常睡眠对维持身心健康很重要，术后患者经常发生睡眠障碍，不利于患者的术后康复。与术后睡眠障碍发展有关的因素包括高龄、术前合并症、麻醉类型、手术创伤的严重程度、术后疼痛、环境压力以及其他导致患者不适的因素[11]。睡眠障碍的发展对术后患者产生有害影响，导致谵妄的风险增加、对疼痛的敏感性增加、更多的心血管事件和较差的康复[12]。非药物和药物措施(例如唑吡坦、褪黑激素和右美托咪定)均可用于改善术后睡眠。睡眠是一种复杂的生理现象，故肿瘤患者有可能存在许多影响睡眠的因素[13]。本研究着重平衡TEAS组和对照组间影响患者术后睡眠质量的诸多因素，如术中循环功能的更有效管理、出血量、术后VAS评分、焦虑或抑郁状况等，从而利于研究对象的睡眠障碍原因复杂性减少，使研究对象之间具有更好的一致性。

多导睡眠图是诊断和评估术后睡眠障碍及其严重程度的金标准，具有极好的可信度和客观性[14]。同时，临床上常用PSQI量表和AIS量表诊断和评估患者的主观性睡眠障碍。PSQI量表操作简便且测量结果接近客观睡眠质量结果。AIS量表是一种得到国际公认的睡眠质量自测量表。以对睡眠的主观感受为主要评定内容，用于记录患者睡眠障碍的自我评估。因此，本研究选取PSQI量表和AIS量表作为评估患者睡眠质量的工具。结果表明，与术前1 d比较，术后1 d、术后3 d、术后7 d和出院前1 d时2组患者PSQI评分和AIS总分均明显升高，提示老年妇科肿瘤患者术后易发生睡眠障碍。

TEAS是一种经济且无创的技术，无明显不良事件。与传统的针灸方法相比，TEAS不会带来针头感染的风险，针刺疼痛感觉更轻。TEAS可有效减轻术后急性疼痛，减少阿片类药物的应用，提高患者满意度，促进术后身体功能恢复。内关穴(PC6)是手厥阴心包经的常用腧穴之一，可调节自主神经活性[15]。合谷穴(L14)是手阳明大肠经的原穴，该穴位受到刺激后，机体可大量释放内源性阿片肽，从而起到镇痛的效果[16]。因此，本研究TEAS的穴位选取内关穴(PC6)和合谷穴(L14)。由于TEAS实施时若采用单一频率可引起机体发生耐受性[17]，因此，本研究采用2/100 Hz疏密波对双侧上述穴位进行电刺激。本研究结果表明，术后1 d、术后3 d、术后7 d、出院前1 d时TEAS组PSQ评分和AIS总分均明显低于对照组，且TEAS组客观夜间睡眠质量均优于对照组，提示TEAS对老年妇科肿瘤患者术后睡眠质量具有一定的改善作用。本研究结果还表明，与对照组比较，TEAS组患者术后肺部并发症发生率显著降低，术后住院时间显著缩短。提示TEAS可降低术后不良事件发生率，改善术后短期临床结局。总之，妇科肿瘤切除术所致的创伤可能诱发各种应激反应，强烈的应激反应又可加重炎症反应，降低免疫功能，对临床预后影响较大。因此，采用更为恰当的麻醉药物或麻醉方式，积极干预手术所致的各种应激，改善术后睡眠质量，对患者术后转归有较大益处。

综上所述，TEAS用于老年妇科肿瘤术后患者，可改善其睡眠质量和短期临床预后。