原发性乳腺淋巴瘤与浸润性乳腺癌的声像图特征比较

程淑珍，汤兵辉，王 玉

(1.南昌市第三医院超声科，南昌 330009； 2.江西省妇幼保健院超声科，南昌 330006)

原发性乳腺淋巴瘤虽然与临床常见的乳腺浸润性癌同属乳腺恶性肿瘤，但其预后及治疗的方式却完全不同，因此术前准确的诊断与鉴别诊断至关重要。原发性乳腺淋巴瘤的超声声像图具有一定的特征，但都缺乏特异性。本研究采用2013版美国放射学会乳腺超声影像报告和数据系统(BI-RADS)分类，观察多个综合指标，分析原发性乳腺淋巴瘤的超声声像图特征，并与乳腺浸润性癌进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012—2017年南昌市第三医院确诊为原发性乳腺淋巴瘤的病例20例25个病灶，选取同期确诊为乳腺浸润性癌21例21个病灶，所有患者均有病理结果。患者均为女性，确诊为原发性乳腺淋巴瘤患者的中位年龄(四分位间距)为47.50(52.00～55.50)岁，确诊为乳腺浸润性癌患者的中位年龄(四分位间距)为51.00(47.00～67.00)岁，2组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查

嘱患者平卧位，双侧手臂上举，自然置于头部上方或两侧，充分暴露双侧乳腺及腋窝，使用GE LOGIQ E9及GE VOLUSON E8彩色多普勒超声诊断仪(探头频率为7～13 MHz)对病变进行多切面扫查。对乳腺病灶先进行乳腺常规二维超声检查，完毕后切换至超声弹性成像模式，在病变部分感兴趣区完成弹性扫查。

1.2.2 图像分析

依据2013版BI-RADS进行分析。分别从肿块的方位(平行/非平行)、回声模式(无回声/低回声/不均匀回声/囊实复合回声)、后方回声(增强/衰减/混合回声改变)，钙化(有/无)，相关特征的血管供血(肿块内部血供/边缘血供/无血供)，弹性评估(3分/4、5分)，BI-RADS分类(3—4A/4B—5类)等分析。最后将所有二维及弹性成像超声资料图像存储于仪器硬盘以供评估分析。所有病例检查均由同一位经验丰富的高年资超声医师完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据分析。定性资料比较采用pearson卡方检验，若理论数T<1或n<40，则用Fisher精确概率法进行检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶的生长方位、回声模式、边缘、后方回声

生长方位：原发性乳腺淋巴瘤多数为平行生长(22/25)，而乳腺浸润性癌多数为非平行生长(12/21)；回声模式：原发性乳腺淋巴瘤不均匀回声占多数(15/25)，而乳腺浸润性癌均为低回声(2/21)；后方回声增强：原发性乳腺淋巴瘤(13/25)高于乳腺浸润性癌(10/21)。原发性乳腺淋巴瘤和乳腺浸润性癌病灶的生长方位、回声模式、边缘、后方回声比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 原发性乳腺淋巴瘤与乳腺浸润性癌的声像图对比 个

2.2 钙化

原发性乳腺淋巴瘤有1例有钙化，乳腺浸润性癌9例出现钙化，二者比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.3 相关特征的弹性成像和血管供应

弹性成像：原发性乳腺淋巴瘤为3分占21/25，浸润性乳腺癌均为4、5分21/21，二者比较差异有统计学意义(P<0.001)；血管供应：原发性乳腺淋巴瘤和乳腺浸润性癌均为乳腺恶性肿瘤，均表现为肿块内部较丰富血供，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.4 BI-RADS分类

原发性乳腺淋巴瘤多为不均匀回声、平行生长方位、后方回声以增强及无改变为主，弹性评估3分，BI-RADS分类在3和4A类；浸润性乳腺癌低回声、非平行生长、边缘回声不光整、后方回声以增强、衰减为主，可见钙化，弹性评估4—5分，BI-RADS分类多为4B、4C、5类。见表1。

3 讨论

原发性乳腺淋巴瘤临床罕见，仅占所有乳腺恶性肿瘤的0.12%～0.53%[1]，临床主要表现为乳房无痛性肿块，单侧多见，生长较迅速。肿块多为单个孤立性。乳头受累者极罕见。少数患者局部皮肤受累，使病变部位皮肤固定，伴炎症性改变。伴全身症状者少见。原发性乳腺淋巴瘤的诊断标准：1)乳腺为淋巴瘤的首发部位；2)除同侧腋窝淋巴结外，无其他部位淋巴瘤病变；3)腋窝淋巴结病变在乳腺病变之后或同时出现；4)病变内有淋巴组织及乳腺组织并存，淋巴结可侵及乳腺小叶及导管，但无恶性乳腺上皮组织的证据；5)所有病例的胸部、腹部B超或CT正常，骨髓穿刺结果正常[2]。本研究20例为原发性乳腺淋巴瘤，其声像图特点与其病理学基础密切相关。原发性乳腺淋巴瘤病理类型中以弥漫性大B细胞淋巴瘤较为常见[3]，其病理表现为瘤细胞较单一，大小较一致，呈弥漫不均匀分布，与类圆形、不均匀回声的超声表现相吻合。病理切片上淋巴瘤细胞周围环绕的脂肪及纤维组织，与超声声像图上不均匀回声相对应。而乳腺癌的超声声像图多表现为低回声、可见微钙化、边缘回声不光整可见毛刺等，与其病理特点中实质向周围组织浸润及伴有不同程度的间质纤维反应性增多、肿瘤间质的胶原纤维成分增多、排列紊乱密切相关，超声表现为肿块后方回声衰减。其中肿块内有无钙化及后方回声有无衰减可作为原发性乳腺淋巴瘤与浸润性乳腺癌的主要鉴别点。

原发性乳腺淋巴瘤与浸润性乳腺癌虽同属乳腺恶性肿瘤，但两者声像图表现明显不同。1)回声模式：本研究中原发性乳腺淋巴瘤25个病灶中低回声6个(24.0%)，不均匀回声15个(60.0%)，囊实性复合回声3个(12.0%)，无回声1个(4.0%)；浸润性乳腺癌低回声21例(100.0%)，不均匀回声0例(0.0%)，囊实性复合回声0例(0.0%)，无回声0例(0.0%)，2种肿瘤的回声模式差异有统计学意义(P<0.05)。原发性乳腺淋巴瘤以不均匀回声及低回声为主，与沈伟橙等[4]研究类同。这主要与淋巴瘤的病程及病理类型相关，若是淋巴瘤的早期由良性淋巴结转变来的，其淋巴组织尚未被破坏，其声像图特点类似淋巴结声像图，或不均匀回声；若是淋巴瘤的晚期，即正常淋巴组织被完全破坏，其超声声像图特点可呈囊实性复合回声改变(封四图1)。又由于肿瘤内部弥漫大量异型增生的淋巴样细胞及少许纤维结缔组织，所以声像图多表现为不均匀回声。而浸润性乳腺癌常以单一的形式出现，少数混合其他组织类型，故超声声像图上以较均匀的低回声(封四图2)居多。在后方回声方面淋巴瘤以后方回声增强和后方回声无改变为主，而浸润性乳腺癌以后方回声增强及衰减为主。2)生长方位：原发性乳腺淋巴瘤是一种起源于淋巴网状组织的恶性肿瘤，25%～50%发生于淋巴结以外的器官及组织，但发生在乳腺较为少见[5]。而浸润性乳腺癌多起源于终末导管小叶单元，当起源于前侧和前外侧腺叶时，大部分乳腺癌呈非平行生长[6]，本研究中非平行生长原发性乳腺淋巴瘤占3/25(12.0%)，浸润性乳腺癌12/21(57.1%)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。3)钙化：原发性乳腺淋巴瘤仅1个病灶出现钙化[1/25(4.0%)]，浸润性乳腺癌9个[9/21(42.9%)]；这与癌细胞代谢旺盛，其糖的有氧氧化和无氧氧化比正常细胞活跃，因为癌细胞内有丰富的钙、磷元素，很容易在腺泡和导管内形成钙盐沉积[7]。4)相关特征的血管供应：原发性乳腺淋巴瘤和乳腺浸润性癌均为乳腺恶性肿瘤，均表现为肿块内部较丰富血供，二者差异无统计学意义(P>0.05)；弹性评估：原发性乳腺淋巴瘤多为3分占21/25(84.0%)，浸润性乳腺癌均为4、5分占21/21(100.0%)，以往的研究[8-9]表明病变的恶性程度与组织的硬度相关，且乳腺恶性肿瘤的硬度程度是良性肿瘤的2～3倍；当细胞恶变过程中产生的胶原纤维组织增多，弹性硬度也相应增加，当>75%时，声像图会表现出回声衰减。5)BI-RADS分类：原发性乳腺淋巴瘤分类多为3和4A类，而浸润性乳腺癌多为4B、4C、5类。

4 结论

原发性乳腺淋巴瘤的主要超声表现，以不均匀回声及低回声为主，边缘回声尚光整，部分可见小分叶，后方回声轻度增强或无明显改变，内部血流信号较丰富，无明显钙化，弹性评分较软。此外，在进行BI-RADS-US评估时发现，PBL的一些超声特征，如低回声、圆形、边缘回声光整及后方回声无明显改变在良恶性肿瘤中具有较高重叠，缺乏毛刺、声衰减、边缘回声模糊及微钙化等乳腺癌典型征象，为术前诊断造成一定困难。但通过熟悉原发性乳腺淋巴瘤的超声特征与病理表现之间的相互联系，结合本病发病年龄属于中青年，症状与病变不平行，肿物生病发病年龄属于中青年，症状与病变不平行，肿物生长迅速，皮肤及乳头无明显改变等临床特点，能够在术前得到较准确的诊断，为临床制订治疗方案提供有价值的信息。